PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. SunanDrajat No. 10 Telp (0231) 321266
SUMBER

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA TAHUN 2024

UNIT KERJA : SDN 1 KARANGREJA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. SunanDrajat No.10 Sumber
INSTANSI INDUK *) 1 : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BadanKeuangandanAset Daerah Kab. Cirebon

I. DATA PEGAWAI
1.Nama Lengkap : NIA DAMAYANTI, S. Pd
2.NIP *) 2 :-
3.Tempat / Tanggallahir : Cirebon, 05 April 1998
4.Pangkat / Golongan / Ruang : Guru Pertama / IX
5.Jabatan : Ahli Pertama / Guru Kelas
6.SK. Dari / Tanggal / Nomor :-
TerhitungMulai*) 3 :-
7.JenisKelamin : Laki-laki / Wanita
8.Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9.AlamatLengkap : Blok Ahad
RT / RW : 002/001
Desa(Kelurahan) : Suranenggala kidul
Kecamatan : Suranenggala
Kabupaten / Kodya : Cirebon
10.JenisKepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I./PNSP dpb.II./ PNSP dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD.I dpk.II / PNSD.II/
PNSD. dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS.
dpk .Pusat / PPPK**)
11.Status Kepegawaian : PPPK / Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan negara (Perushaan Daerah)Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan ( Pens.Peg.
Negeri dpk. Jabatansemula) *** )

12.Digaji menurut PP 98 / 2020dengan : -

- SK dari / TglNomor*) 4 : -
- GajiPokok : -
- TerhitungMulaiBerlaku : -
13.Besarnya Penghasilan : -
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : K. 1 / 1 / 1 / 3
16.Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
17.Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
KETERANGAN
*) 1.InstansiIndukialahinstansiasaldari mana PegawaiYbs. Mendapatpembinaankepegawaiansecaralangsungmaupuntidaklangsung
*) 2.Istilah NIP. Yang sesuaidengan KARPEG / SK. Pengangkatanpegawai yang bersangkutan
*) 3.Surat Keputusan yang menunjukpangkat / golongan (Ruang)
*) 4 Surat Keputusan yang menunjukgajipokok yang sesuaidenganpembayarangaji yang sedangberjalan
- dpb. Prop / Kab. = diperbantukanpadaPropinsi / Kabupaten
- dpk. Prop./Kab. = dipekerjakanpadaPropinsi / Kabupaten
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) 5 coret yang tidakperlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI / SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN ISTERI / SUAMI
KE
1 FUAD HASIM Cirebon, 01 Juni 1989 Guru Non Asn - 02-06-2021 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyaianak-anaksepertidalamdaftar di bawahini, yaitu :
- AnakKandung (ak) , AnakTiri (at), AnakAngkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiridanmasukdalamdaftargaji.
- AnakKandung (ak) , AnakTiri (at), AnakAngkat (aa) yang masihmenjaditanggungantetapitidakmasukdalamdaftargaji

DAPAT / MASIH / TIDAK PUTUSAN

TEMPAT/TGL. STATUS JENIS
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU TIDAK SEKOLAH / PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN (KhususAnakAngkat)
KULIAH
1 KHANZA ANINDYA Cirebon, 15 AK FUAD HASIM / NIA PEREMPUAN DAPAT TIDAK -
HASYIM September 2022 DAMAYANTI TUNJANGAN SEKOLAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -

C. SPESIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN PARAF

Pas Foto
2x3

Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganinitidakbenar (palsu), sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanundang-undang yang

berlakudanbersediamengembalikansemuauangtunjangan yang telahsayaterima yang seharusnyabukanmenjadihaksaya.

Sumber,30 April 2024

Pegawai yang bersangkutan,
Mengetahui / Mengesahkan
KepalaSDN 1 Karangreja,

NIA DAMAYANTI, S. Pd
Hj. WARTINI, S.Pd. SD NIP .-
NIP . 19670703 198803 2 005