Form model D.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 - 4233347
BANDUNG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. DR. Radjiman No. 6 Bandung
INSTANSI INDUK *)1 : Pemerintah Tingkat I Provinsi Jawa Barat
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DANI PERMADI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : ............................
2. N I P *)2 : ............................
3. Tempat/Tanggal lahir : ............................
4. Pangkat/Golongan/Ruang : ............................
5. Jabatan : ............................
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Gubernur Jawa Barat / ................... / ...................
- terhitung mulai *)3 : 01 Maret 2022
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : ...................
RT / RW : ...................
Desa (Kelurahan) : ...................
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten / Kota : Bandung Barat
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNS/PNSP. dpb.I/PNSP dpb II/PNSP. dpk. I/PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpp.II/PNSD. I
dpk.II/PNSD.II/PNS. Dpb.Inst. lain (Swasta)/PNS. Dpk.Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. dpk. Pusat. **)
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan semula )

12. Digaji menurut PP. 30 Tahun 2015

- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : Gubernur Jawa Barat / ................... / ...................
- Gaji Pokok : Rp. 2,966,500,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2022
13. Besarnya Penghasilan : Rp. .....................
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PERTAMA
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ..... (...) orang (.... isteri, .... anak)
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN
*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI
ISTERI/SUAMI
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN
KE
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
1

C. S P E S I M E N - P E G A W A I
Pas
Photo
(2 x 3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - u
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bandung Barat, ……
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala SMK Negeri 1 Cipatat Pegawai Yang Bersan

Dra. ALFIAH WAHAB, M.Pd ........…………………

NIP. 19630429 198703 2 004 NIP. …………………
 TANDA TANGAN
PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI

Gaji.

MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)

rdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan

Bandung Barat, ……………………….. 2022

Pegawai Yang Bersangkutan

........……………………………..
NIP. …………………………….