Form.

Model DK
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SEKERTARIAT DAERAH
Jl. Raya By Pass Bojongkoneng No. 254 kabupaten Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. TASIKMALAYA

(SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAWANGI)
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.Dalem Wirawangsa Km.1.2 Mangunreja Kab. Tasikmalaya 46462
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. TASIKMALAYA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : N. ISAH NAPISAH, S.Pd.
2. NIP *)2 : 197006052022212005
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05 Juni 1970
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Ahli Pertama / IX
5. SK.Dari/Tanggal/Nomor : Bupati, 813/Kep.154-BKPSDM/2022
- terhitung mulai *)3 : 01/06/2022
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Cisarah
RT/RW.(RK) : 006/002
Desa : Kertaraharja
Kecamatan : Taraju
Kabupaten : Tasikmalaya
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. II/PNSP dpk.1/PNSP.dpk.II/
PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I dpk.II/PNSD.II/PNS.dpb.Inst. PPPK
lain(swasta)/PNS.dpk.inst.lain(swasta)/PNSD pb.Pusat/ PNSD.dpk.Pusat
**)
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Kontrak MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing/Cuti
luar tanggihan Negara (Perusahaan Daerah) Peg.sementara (Perusahaan
Daerah) Peg.Bulanan (Pens. Peg.Negeri dpk. Jabatan
semula).
11. Digaji menurut Permendagri No. 6 Tahun 2021 dengan
-SK.Dari/Tgl/Nomor *)4 : Bupati Tasikmalaya/24/05/2022/813/Kep.154-BKPSDM/2022
-Gaji Pokok : 2.966.500,00
-Terhitung mulai berlaku : 01/06/2022
12. Besarnya Penghasilan : 3.593.100,00
13. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas
14. Jumlah Keluarga tertanggung : K 1/1/0/2
15. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 00 Bulan
16. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs.mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung.maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK.Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb.I/II = Diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = Dipekerjakan pada Daerah Tingkat
- dpb I/II = Diperbantukan ,dpk = dipekerjakan
***)Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN TANDA TANGAN

1 RUHIMAT Tasikmalaya, 12-05-1966 WIRASWASTA - 20 Februari 2012 1 (SATU) 3.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini,yaitu :
- Anak Kandung (ak),Anak Tiri (at),Anak Angkat(aa)yang masih menjadi tanggungan ,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak),Anak Tiri (at),Anak Angkat(aa)yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR NAMA AYAH /IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH KULIAH KHUSUS ANAK ANGKAT

-
1 - - - - - - -
-
2 - - - - - - -

C. SPESIMEN – PEGAWAI

TANDA TANGAN FARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Taraju, Januari 2023

Kepala Kantor/Satuan Kerja Pegawai Yang bersangkutan
ADE YUSUP NURYANA, S.Pd. N. ISAH NAPISAH, S.Pd.
NIP. 19681212 200801 1 004 NI PPPK. 197006052022212005