SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ....
2. NIP *)2 : ....
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...., ... ......... 19...
4. Pangkat / Golongan / Ruang : IX
5. Jabatan : Ahli Pertama – Guru ....
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati / 27 Juni 2023 / 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
3
- Terhitung mulai *) : 01 Juli 2023
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : ....
RT/RW (RK) : .... / ....
Desa / Kelurahan : ....
Kecamatan : Banyuresmi
Kabupaten : Garut
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : Bupati / 27 Juni 2023 / 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Juli 2023
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.966.500,00
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0/0/0/1
16. Masa Kerja Golongan : 00 Thn. 00 Bln.
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Thn. 01 Bln.
18. No. HP : ....
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGAL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI
1
C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF
Foto Photo
2x3
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
........................................ , S.Pd. .
NIP .................................. NIP.