Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN CISURUPAN
Jalan Kawah Papandayan KM. 0,05 Telp. (0262) 577088 Cisurupan- Garut 44163
Email: uptd_cisurupan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 4 CISERO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Sukahaji Desa Cisero Kec. Cisurupan
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PEMDA KABUPATEN GARUT

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : BUDI FIRDAUS, S.Pd.
2
2. NIP *) : 19720509 199703 1004
3. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 09 Mei 1972
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina/ IV/ a
5. Jabatan : Kepala Sekolah
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Gubernur Jawa Barat/ 01-10-2013/ 823.4/Kep.1350/BKD/2013
3
- Terhitung mulai *) : 01 Oktober 2013
7. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Wanita ***)
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Raya Cidatar no 97
RT/RW (RK) : 05 / 03
Desa / Kelurahan : Cidatar
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut Kode Pos 44163
10. Jenis Kepegawaian : PNSD.II
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : Bupati Garut/ 08-03-2017/ 822.4/SP.631- Disdik
- Gaji Pokok : Rp. 3.832.800,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2017
13. Besarnya penghasilan : Rp. 4.022.000,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional (Guru SD)
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1000
16. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 07 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 10 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTERI/SUAMI
1 Neneng Nurhayani, S.Pd. Garut/ 03-02-1972 PNS (Guru) 19720203 199603 2005 24 -12 -1995 1 Rp 4.896.700

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan Cisurupan, 24 Januari 2019
Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan,

Drs. YUDA IMAN PRIMADI, MM BUDI FIRDAUS, S.Pd.

NIP 19620729 199011 1 001 NIP 19720509 199703 1004