Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM. 2 Ngamprah Kode
Pos 40552 Website: www.bandungbaratkab.go.id

PTAH KABUPATEN BANDUNG BARAPELATIHAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KAB BANDUNG BARAT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat

INSTANSI INDUK *)1 :

PEMBUAT DAFTAR GAJI :.....

I DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP *)2 :
3. Tempat / tgl Lahir :
4. Pangkat / Golongan / Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. Dari / Tanggal /Nomor :
Terhitung mulai *)3 :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap : Jl.
: Kecamatan
: Kabupaten Bandung Barat
: Propinsi Jawa barat
10. Jenis Kepegawaian :
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji Menurut PP.8/2009 dengan
- SK dari / Tgl / Nomor *)4 :
- Gaji Pokok : Rp.
- Terhitung Mulai Berlaku :
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Strktural/Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ... Orang
16. Masa Kerja Golongan : ... Tahun ... Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : ... Tahun ... Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan pegawai secara langsung
maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan pangkat / Golongan ( Ruang ).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) dpb I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
dpb = diperbantukan dpk = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KEPEGAWAIAN ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
PEKERJA ISTERI / TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL LAHIR NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
AN SUAMI KE SUAMI / ISTERI
1 .......................................... ...................................... ............... .............................. .................. ................ Rp.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung, (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung, (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
DAPAT / MASIH / TIDAK
STATUS JENIS PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL LAHIR NAMA AYAH / IBU TIDAK SEKOLAH /
ANAK KELAMIN (Khusus Anak
TUNJANGAN KULIAH Angkat)
1 ................................... ................................. AK ..................................... ............ ... ... ...
2 ................................... ................................. AK ..................................... ............ ... Masih Sekolah ...

C. SPESIMEN PEGAWAI
TandaTangan
Poto
ukuran
(3x4)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan
bersedia mengembalikan semua yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bandung Barat, ............... 20..

Mengetahui / menyetujui Pegawai yang bersangkutan

KEPALA SDN SARIWANGI
( .................................. ) ( ........................................ )
NIP. ............................. NIP. ................................