FORMAT MODEL -DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN ………………Kec. ……………….

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.................................

INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cilacap

BENDAHARA/ PEMBUAT GAJI : PRIYONO, A.Md. / 199304132020121019

I. DATA PEGAWAI :

1.Nama lengkap :
2.N.I.P :
3.Pangkat/goloangan (ruang ) :
4.T,m.t Golongan ( ruang ) :
5.Tempat /Tanggal Lahir :
6.Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Perempuan
7.Agama / Kebangsaan :
8.Alamat lengkap :
RT / RW (RK) : RT. RW.
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota Madya :
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepagawaian ** ) : PNSD
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.
Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan
( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktur/ Fungs. :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Cilacap, 2 Januari 2023
Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

…………………………………………. …………………………………
NIP ………………….. NIP. ……………………………..

Catatan :
* ) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM
JENIS DPT MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/
NO NAMA ANAK KELA TDK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK.KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12