Form Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN RAHAYU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Pasir Hapa Desa Hegarmanah Kec. Bojongpicung
: Kab. Cianjur
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Anindia Rahmat, ST

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SITI YULIANTI
2. NIP : 197207251999032005
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina Tingkat I / IV / b
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Juli 1972
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : BTN Cibogo Blok N Nomor 3
Rt 04 Rw 02 Desa Mekargalih
Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

9. T.M.T Capeg : 1 Maret 1999

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk. I /
PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II/PNSD
II/PNS dpb.inst lain (swasta) PNS dpk.inst.lain (swasta)/PNSD dpb.
Pusat/PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara ( Perusahaan
Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural/Fungsi :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : CIANJUR, 2 JANUARI 2024

Kepala Instansi, Pegawai Yang Bersangkutan,

( ............................................... ) ( ............................................ )
NIP : ................................... NIP : .................................

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
 Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
 Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
 Dpb, = diperbantukan, dpk, = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE / BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTRI/ MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK KELAM TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
IN TUNJ (KHUSUS Aa)