Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PONTIANAK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : SPNF SKB KOTA PONTIANAK
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : MAIMUNAH.AR

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : RINA WULANDARI, S.Pd
2. NIP : 197208261998022003
3. Golongan (ruang) : PEMBINA/ IV.A
4. TMT Golongan (ruang) : 01 APRIL 2011
5. Tempat Tanggal Lahir : PONTIANAK, 26 AGUSTUS 1972
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL. KARIMATA NO. 2
RT/ RW : 001/012
Kelurahan : SUI. BANGKONG
Kecamatan : PONTIANAK KOTA
Kab./ Kota : KOTA PONTIANAK
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/ PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD.I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD. II /
PNS. dpb inst.Lain (swasta) / PNS dpk inst. Lain (swasta) /
PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Soorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah / Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah/Pegawai
Bulanan pens. Pegawai Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. NO. 15 TAHUN 2019 G. pokok Rp. ...........,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. ..............,-
14. Jabatan strukturil/Fungsi : FUNGSIONAL
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 (TIGA) ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Kenaikan Gaji Berkala
17. Masa kerja Golongan : 10 Tahun 10 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 24 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Pontianak, 22 Pebruari 2022

Kepala SPNF Sanggar Kegiatan Belajar Pegawai yang bersangkutan,
Kota Pontianak

RINA WULANDARI, S.Pd RINA WULANDARI, S.Pd

NIP. 197208261998022003 NIP. 197208261998022003

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO TANGGAL ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
. PERKAWINAN KE

1. RUDYZAR ZM, SH. MH PONTIANAK 27 – 10 - 1968 6171052710680001 WIRASWAST 10 – 12 - 1997 1 (PERTAMA) Rp. 10.000.000,00
A

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN

TEMPAT STATUS DARI ISTERI / JENIS DAPAT /
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR SEK/KULIAH PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TUNJ KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)

1 LATIFAH ZARRINA MOCHTAR PONTIANAK 17 – 10 - 2002 AK PERTAMA P DAPAT - - MASIH KULIAH -

2 KHALIFAH ZARRINA MOCHTAR PONTIANAK 22 – 04 - 2007 AK PERTAMA P DAPAT - - MASIH SEKOLAH -