FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pa
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Uru
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

1 AQILA MISHA ALFAUZI P 8/2/2017 3206274208170002  DIDIT 3206270412840001  KP PANGANTEN 2/3 59 4

2 AGI MAULANA L 8/7/2017 3206270708170001  DADI 3206272107790001  KP. CIBURALENG 4/3 59 4

3 NAILA P 8/12/2017 3206275308180001  YANTO 3206271010940020  KP. CIBURALENG 5/3 59 4

4 DHIRGHAM L 8/26/2017 3206272608170002  ATENG 3204151010690019  KP. CIBURALENG 4/3 59 4

5 RAPAEL L 11/3/2017 3206272404160002  AMAN 3206276308670001  KP. CIBURALENG 4/3 56 4

6 FANI CLAUDIA P 11/5/2017 3206274511170006  FIRMAN 3206271208950007  KP. CIBURALENG 3/3 56 4

7 KAILA NADIPA P 12/8/2017 3206274812160002  EMAN 3206270107750026  KP. CIBURALENG 4/3 55 4

8 RAIHANA MAULIDA P 12/11/2017 3206277006160002  AJAT 3203200905820004  KP. CIBURALENG 1/3 55 4

9 AISHA P 1/7/2018 3206274701180001  ENDANG 3206270909860005  KP. CIBURALENG 5/3 54 4

10 RAIHAN AFKAR L 1/8/2018 3206270801180001  ENCENG 3206271107800007  KP. CIHARASHAS 3/3 54 4

11 A. MADAD L 1/19/2018 3206271901180001  ASEP 3273030405880013  KP. CIBURALENG 5/3 54 4

12 ARSYLA KAESA P 2/11/2018 3206275102180002  ENTRI 3207310804850001  KP. CIBURALENG 5/3 53 4

13 ATIFA P 2/24/2018 3206276402180003  ANWAR 3278031506980004  KP. CIBURALENG 5/3 53 4

14 M. ATTARIZ L 2/27/2018 3206272702180001  YUYUS 3206270304820012  KP. PANGANTEN 1/3 53 4

15 NAZWA P 3/26/2018 3206276603180002  DEDI 3206270812820003  KP. CIHARASHAS 3/3 52 4

 Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

16 ANGGITA PUTRI P 3/28/2018 3206276803180006  INDRA 3206271107920006  KP. CIBURALENG 5/3 52 4

17 APRILIANI P 4/16/2018 3206275604180001  SOFYAN 3206271806910005  KP. CIHARASHAS 3/3 51 4

18 DAVA L 5/4/2018 3206270405180002  A. LATIF 3206272312920002  KP. CIHARASHAS 3/3 50 4

19 KHANZA ALQORNI P 7/1/2018 3206274107180011  FAISAL PANGANTEN 2/3 49 4

20 FAIZA L 7/10/2018 3206271007180006  UYUN KP PANGANTEN 1/3 48 4

21 AZRINA P 8/26/2018 3206276608180001  OPIK 3206270407840004  KP. CIHARASHAS 3/3 47 4

22 AYUDIA P 9/12/2018 3206275209180002  DIKI 3206270302910002  KP. PANGANTEN 2/3 46 4

23 ALGIS KAMIL L 9/14/2018 3206271409180001  RUSMAN 3206271105900005  KP. CIBURALENG 2/3 46 4

24 FATHAN YAZID L 11/5/2018 3206270511180003  HAYAT 3206271510790005  KP. PANGANTEN 1/3 44 4

25 REZA L 11/12/2018 3206271211180018  ENDANG CIBURALENG 4/3 44 4

26 RIDA SAFIRA P 12/7/2018 3206274712180004  ROBI 3206927051198000  KP. CIBURALENG 5/3 43 4

27 M. RAFKA L 12/29/2018 3206272912180013  FERI 3206272202840002  KP. CIBURALENG 2/3 43 4

28 ADILA NURUL NISA P 1/13/2019 3206275301190003  DANI 3206270707860012  KP. CIBURALENG 3/3 42 4

29 MARSEL L 3/16/2019 3206271603190013  RANGGA 3206271505860003  KP. CIBURALENG 4/3 40 4

30 LUTFI SALMAN AL FAUZI L 3/26/2019 3206272603190002  ABDUL SIHAB 3206270107850435  KP. CIBURALENG 5/3 40 4

31 SABIL L 4/7/2019 3206270704190019  JANI FIKRIANI 3206300304860003  KP. PANGANTEN 2/3 39 4

32 MEILANI RIDWAN P 5/4/2019 3206274405180001  RIDWAN 3206270107820427  KP. CIBURALENG 5/3 38 4

33 NANDA SEPTIA P 6/12/2019 3206275206190004  ASEP YUDI 3206250502880005  KP. CIBURALENG 4/3 37 4
 Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

34 ALFATIH AHMAD L 7/17/2019 3206301707190001  AHMAD ABDULLOH 3206302506950004  KP. CIBURALENG 5/3 36 4

35 M ANDRE L 8/14/2019 3206271408190001  TONI 3206270408000002  KP. CIBURALENG 5/3 35 4

36 NAZIFA P 8/27/2019 3206276708190002  HUDIN 3206271050882000  KP. PANGANTEN 2/3 35 4

37 ABIL SIDQI L 8/31/2019 3206273108190002  WANTO 3206271205970001  KP. CIBURALENG 5/3 35 4

38 IBNU HABIBI L 9/8/2019 3206270809190001  DEDE 3206271304760001  KP. CIHARASHAS 3/3 34 4

39 FARISA ZAYN R P 9/19/2019 3206275609190003  HAHNHAN SETIAWAN3206271506850001  PANGANTEN 2/3 34 4

40 KHAIDA P 10/28/2019 3206276810190002  ENCENG 3206271706770002  KP. CIBURALENG 3/3 33 4

41 PUTRI NASWA P 12/19/2019 3206275912190016  KASTIM 3206270807810005  KP. CIBURALENG 5/3 31 4

42 KEYSA P 1/15/2020 3206275501200011  YANTO CIBURALENG 5/3 30 4

43 SAFFA AULIA P 2/25/2020 3206276502200019  CUCU M 3206271912790004  KP CIHARASHAS 3/3 29 4

44 SALMAN ALFARIZI L 3/4/2020 3206270403200019  BIRIN CIBURALENG 5/3 28 4

45 ABIZAR L 3/10/2020 3216061003200001  DEDE/SINTA 3216062706910015  CIBURALENG 5/3 28 4

46 ILFA KANIA P 3/27/2020 3206276703200009  HOER 3206311006830001  KP. CIBURALENG 4/3 28 4

47 ALESHA ZAHRA P 5/7/2020 3206274705200201  CANDRA 3206272705860001  KP PANGANTEN 1/3 26 4

48 RANIA ALMAHIRA P 5/31/2020 3206273105200018  ABDUL KHOLIK PANGANTEN 4/3 26 4

49 SALBIA P 7/12/2020 3206274704190019  JANI FIKRIANI 3206300384860003  KP. PANGANTEN 2/3 24 4

50 ASSYFA KHOERUNISA P 8/1/2020 3206274108200201  YAYANG PANGANTEN 1/3 24 4

51 BANILA L 8/2/2020 3206274208200002  YANGYANG PANGANTEN  1/3 23 4

 Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

52 RINI P 8/3/2020 3206274308200009  IWAN CIHARASHAS 3/3 23 4

53 NAYARA MAHDA S P 8/7/2020 3206274708200014  SUTRINA CIBURALENG 4/3 23 4

54 PUTRI SAYYIDAH S P 8/15/2020 3206275508200016  DADANG 3206270603900004  PANGANTEN 1/3 23 4

55 DEVINA P 11/12/2020 3206275211200004 ABDUL/SITI SUPIAH CIBURALENG 4/3 20 4

56 KANAYA PUTRI AZZAHRA P 11/24/2020 3206276411200011  YULIANA CIBURALENG 5/3 20 4

57 M ADITYA L 12/12/2020 3206271212200013  BUDIMAN CIBURALENG 5/3 19 4

58 PUTRI ARIYANTI P 12/23/2020 3206276312200017  RONI PANGANTEN 2/3 19 4

59 M FAJRIL L 1/31/2021 3206273101211313  SURYATMAN BABAKAN 0/0 18 4

60 M SYAHDAN L 4/3/2021 3206270304210013  SIDIQ PANGANTEN 2/3 15 4

61 KHAFI L 4/9/2021 3206270904210011 HILDAN CIBURALENG 1/3 15 4

62 M RIKZA L 5/7/2021 3206270705210013  DADANG  CIBURALENG  4/3 14 4

63 RIZAL M RIZKI L 5/18/2021 3206271805210018  JUJUN CIBURALENG 5/3 14 4

64 HADI KUSUMA L 5/20/2021 3206272005210008  KURNIAWAN CIBURALENG 4/3 14 4

65 ALEYSHA MARWAH W P 6/3/2021 3206277006210003  WAWAN KURNIA 3206270710860002  PASIRPARI 2/2 13 4

66 BY DADAN L 7/21/2021 3206272107210004  DADAN CIBURALENG 4/3 12 4

67 KHALISA AIZA AZAHRA P 7/21/2021 3206276107210002  ABDUL WAHAB 3206272007970008  CIHARASHAS 3/3 12 4

68 KHALISA L 7/31/2021 3206277107210011  A WAHAB CIBURALENG  3/3 12 4

69 BY AGIN L 8/10/2021 3206271008210101  AGIN CIBURALENG 5/3 11 4

 Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

70 RAHID AHMAD L 8/14/2021 3206271408210002  ENDANG MARWAN 3206272603880002  CIBURALENG 5/3 11 4

71 IQBAL SEPTIAN L 9/15/2021 3206271509210003  PARID RIDWAN 3206271607820001  CIHARASHAS 3/3 10 4

72 AGYA SEPTI HERMAWATI P 9/17/2021 3206275709210001  ERMA HERMAWAN 3206274009800004  CIBURALENG 5/3 10 4

73 KAYLA SAFA FARADINA P 9/23/2021 3206276309210005  RAHMAT MAULANA 3206301305860002  PANGANTEN 1/3 10 4

74 SYAHANA YUMNA P 9/23/2021 3206276309210001  SYARIF HIDAYAT 3206272705960001  CIBURALENG 4/3 10 4

75 NURY L 10/29/2021 3206272910210014  YAYA SUNARYA 3206271412840001  CIHARASHAS 3/3 9 4

76 KHANZA RAYYAN R L 1/25/2022 3206272501220011  REDI DIMAS 3206341612960002  CIBURALENG 4/3 6 4

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87
 Posyandu : Titiran 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat p
Jenis Kejar & CR bulan
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada S
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal
(L/ P)
CR OPV

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 3 AFIZA NANDA RAFANDA P 8/8/2017 3206274808170000  ADE S 3206274808170000  KP BABAKAN 8/3 59 4

2 3 DEANITA NURAGISTY P 8/31/2017 3206277108170000  ROSTIANA 3206270802830000  KP BABAKAN 8/3 59 4

3 2 NISRINA QUROTA AINI P 9/17/2017 3206275709160000  ARIFIN 3202020202770000  KP.CIDUGALEUN 3/1 58 4

4 1 ZABDAN MUHARRAM L 9/30/2017 3206243009170000  GINANJAR J 3206272212890000  KP CIDUGALEUN 4/1 58 4

5 2 FIRHAN AHDA MUTAQIN L 10/10/2017 3206271010170000  DAHNI M 3206272808860000  KP.CIDUGALEUN 3/1 57 4

6 0 RAFA L 12/1/2017 3206270112170018  ROPIK KP CIDUGALEUN 2/2 56 4

7 1 M AZFAR L 12/21/2017 3206272112170004  HISAN 3206270101930019  KP. BABAKAN 6/3 55 4

8 2 AMIRA NAILA PUTRI P 12/30/2017 3206273012170000  AMAN S 320627161180001   KP.CIDUGALEUN 1/1 55 4

9 2 arsyad L 1/1/2018 3206270101180101  piton KP CIDUGALEUN 1/1 55 4

10 2 NADIRA AULIA SAFIRA P 2/24/2018 3206276402180002  AGUS F 3206272403830001  KP. BABAKAN 8/3 53 4

11 3 AJENG FATMA SYAFIA P 3/2/2018 3206274203180000  CUCU S 3206270801820000  KP BABAKAN 8/3 52 4

12 3 JIHAN RANDINI PUTRI P 3/17/2018 3206275703180000  ABUN B 3206270404690000  KP CIDUGALEUN 2/1 52 4

13 1 KIKI VARISHA KAMALUDIN P 3/27/2018 3206276703160000  SANDI K 3206271102920000  KP CIDUGALEUN 1/1 52 4

14 0 rasyid L 4/11/2018 3206271104180018  enjang KP CIDUGALEUN 0/0 51 4

15 1 MUHAMAD LUTFI L 4/28/2018 3206272804180013  SANDI 3206271807850001  NAGRAK 7/3 51 4

16 3 AULIA RAMADANI P 5/16/2018 3206275605180001  WAWAN 3206270804720007  CIDUGALEUN 4/1 50 4

 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 2 FAIZAR HAKIMABQARY L 6/11/2018 3206271106180002  ATEP RUSDANI 3206270804860000  KP.CIDUGALEUN 3/1 49 4

18 3 AZAKIA PUTRI SHALIHA P 7/2/2018 3206274207180000  NANANG S 3206270906810000  KP CIDUGALEUN 2/0 48 4

19 2 TONI MUHAMAD HIZIR L 9/12/2018 3206271209180002  MISBAHUDIN 3206271507800000  KP BABAKAN 6/3 46 4

20 1 MOCH IHYA ULUMUDDIN L 10/2/2018 3206270210180000  KURNIADIN 3206270910870000  KP CIDUGALEUN 3/1 45 4

21 1 M RIZKI L 10/3/2018 3206270310180006  MAMAN N 3206272806930002  KP. BABAKAN 6/3 45 4

22 1 yumna P 10/6/2018 3206274610180025  dadi permadi 3206270401910000  KP BABAKAN 6/3 45 4

23 KIRANA P 10/10/2018 3206275010180011 UCUP BABAKAN / 45 4

24 1 SRI PUJIATI P 10/15/2018 3206275510180000  ADI R 3206271309930000  KP BABAKAN 8/3 45 4

25 1 FAISAL ANWAR L 10/17/2018 3206271710180000  HENDAR 3206270104900000  KP.CIDUGALEUN 3/1 45 4

26 1 KINANDIRA A P P 12/7/2018 3206274712180000  PENDI P 3206272709900000  KP BABAKAN 0/0 43 4

27 1 SASKIA P 1/5/2019 3206274501190019  HENDRA KOSWARA 3206271110940008  KP CIDUGALEUN 2/1 42 4

28 1 SASKIA P 1/5/2019 3206274501190002  HENDRA KOSWARA 3206271110940008  KP CIDUGALEUN 2/1 42 4

29 2 rafika aditiya L 1/14/2019 3206271401190001  wawan s 3206271404760000  KP BABAKAN 8/3 42 4

30 ALYA NADIRA PUTRI P 1/22/2019 3206276201190201 SUPAR BABAKAN 3/6 42 4

31 2 MEGA IRIANA P 2/17/2019 3206275702190002  SUHENDI 3206272008840000  KP.CIDUGALEUN 2/`1 41 4

32 2 IRMA P 3/1/2019 3206274103190009  ENDANG YUSUF 3206272703840005  CIDUGALEUN 5/2 41 4

33 SIHA P 3/11/2019 3206275103190019 ASHABUL KHAHFI BABAKAN 3/6 40 4

34 1 SAFA KIRANI ASADIA P 4/2/2019 3206274204190019  SOPANDI 3206271006800008  BABAKAN 6/3 39 4

35 2 RIANSAH L 4/14/2019 3206271404190018  UUS 3206272609860002  KP. BABAKAN 8/3 39 4

 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 2 KHOERUNISA P 5/4/2019 3206274405190011  M RIDWAN 3206271008910008  CIDUGALEUN 2/1 38 4

37 2 FAJAR RAMADHAN L 5/31/2019 3206273105190001  ENDANG SUJANA 3206272604800003  KP. BABAKAN 8/3 38 4

38 LEA MARYAM P 6/25/2019 3206276506190012 CIDUGALEUN / 37 4

39 1 KHANZA P 7/1/2019 3206274107190011  HENDRI CIDUGALEUN 1/1 37 4

40 1 TIARA SAKILA P 7/1/2019 3206274107190020  TATANG S 3206272301950000  KP CIDUGALEUN 1/1 37 4

41 1 TIARA SAKILA P 7/1/2019 3206274107190002  TATANG S 3206272301950003  KP CIDUGALEUN 1/1 37 4

42 2 FAZA KHAIDAR FAWAZ L 7/12/2019 3206271207190001  SUHENDAR 3206270808840001  BABAKAN 7/3 36 4

43 2 PUTRI RAISA P 7/17/2019 3206275706190005  WAHYU IRAWAN 3206270804720001  CIDUGALEUN 4/1 36 4

44 1 ASEP HIDAYAT L 8/13/2019 3206271306190003  SUJANA 3206272910950004  KP NAGRAK 7/3 35 4

45 2 MUHAMAD IRSYAD L 8/14/2019 3206271408190013  DIDANG 3206271006800008  BABAKAN 8/3 35 4

46 0 QIAN M SYAFIQ L 8/25/2019 3277722508190003  RANDI FADILAH 320627080390004   BABAKAN 8/3 35 4

47 1 FAHIRA P 9/4/2019 3206274409190003  ACANG 3206270107940220  KP. BABAKAN 6/3 34 4

48 AZELEA P 9/5/2019 3206274509190003 HIKMAH 3206271604850007 CIDUGALEUN 3/8 34 4

49 2 SYIFA NURAZIZAH P 10/1/2019 3206275110190001  TEDI 3206270707890002  BABAKAN 6/3 34 4

50 1 DERA P 10/5/2019 3206274510190004  YOGA CIDUGALEUN 2/1 33 4

51 2 MUHAMMAD SYAHDAN L 12/5/2019 3206270512190013  M IQBAL 3206282307890008  CIDUGALEUN 2/1 31 4

52 1 RAFAN KHANDRA A L 1/6/2020 3206270601200018  AZIS 3206272006930003  CIDUGALEUN 3/1 30 4

53 1 AMBARA L 1/26/2020 3206272601200101  HILMAN KP CIDUGALEUN 4/1 30 4

54 2 TAUPIK L 2/12/2020 3206271202200002  EDI 3206272219200001  KP NAGRAK 6/3 29 4

 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 1 NAZINDA EL GHEA RAFADA L 2/20/2020 3206272002200014  RICKY 1801131006950010  BABAKAN 8/3 29 4

56 2 MUHAMAD ARZAN L 3/10/2020 3206271003200013  HENHEN BABAKAN 6/3 28 4

57 0 ARGA SAPUTRA L 3/15/2020 3206271503200003  ADING 3206271006660003  CIDUGALEUN 2/1 28 4

58 1 SALMAN L 3/19/2020 3206271903200019  ASEP 3206270511940001  KP NAGRAK 7/3 28 4

59 1 JAIDA SYAMROTUL HASNA P 3/27/2020 3206276703200010  IIM 3206271703830008  CIDUGALEUN 2/1 28 4

60 1 INDIYANI P 4/3/2020 3206274304200009  MUMUN 320627020730002   CIDUGALEUN 2/1 27 4

61 ARKA L 4/9/2020 3206270904200006 YOSEP 3206272602860001 CIDUGALEUN 1/3 27 4

62 4 TAUPIK RAMADHAN L 5/5/2020 3206270505200020  ADE S 3211501504930010  CIDUGALEUN 1/1 26 4

63 1 ALISYA FITRIANI P 5/23/2020 3206276305200201  DIDAN 3278022002910005  CIDUGALEUN 3/1 26 4

64 1 FAWWAZ SIDIQ AL AYUBI L 7/23/2020 3206272307200006  ANGGI 3208052106950004  CIDUGALEUN 2/1 24 4

65 4 ADHA L 7/31/2020 3206273107200101  CECEP P 3206271012790001  CIDUGALEUN 3/1 24 4

66 1 DINARA SAQUENA RAVA P 8/3/2020 3206274308200004  JENAL BABAKAN 6/3 23 4

67 ALBI RIZAL L 8/19/2020 3206271908200201 RUSLANDI BABAKAN 3/6 23 4

68 2 NAPISA P 8/23/2020 3206276308200018  RUKMAN CIDUGALEUN 3/1 23 4

69 1 KIANDRA L 8/25/2020 3206272508200016  PENDI / SUSI BABAKAN 7/3 23 4

70 SAJDA RAHYANG L 9/15/2020 3206271509200019 ADE S CIDUGALEUN 1/4 22 4

71 2 LUTHFI RAFISQY L 10/24/2020 3206272410200012  JAJANG CIDUGALEUN 1/1 21 4

72 2 MUHAMAD IQBAL L 10/28/2020 3206272810200002  ENDANG PERMANA 3206271406930003  KP CIDUGALEUN 4/1 21 4

73 0 M RUSRIL L 11/1/2020 3206270111200013  UJANG DERIS 3206321707920003  CIDUGALEUN 3/1 21 4

 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
74 1 HISYAM NIZAR ABDULLAH L 12/1/2020 3206270112200008  SHOPI CIDUGALEUN 4/1 20 4

75 1 TAUFIK SURYA L 12/9/2020 3206270912200020  YAYA S NAGRAK 6/3 19 4

76 FAOZA KHAIRA P 1/26/2021 3206276601210001 ATEP RUSDIANI 3206270804860001 CIDUGALEUN 1/3 18 4

77 1 M FAZRI L 1/31/2021 3206273101210013  SURYATMAN BABAKAN 0/3 18 4

78 2 RESTU L 2/2/2021 3206270202210006  FIRMANSYAH KP CIDUGALEUN 3/1 17 4

79 2 RESTU L 2/2/2021 3206270907200001  FIRMANSYAH 3278101708910001  KP CIDUGALEUN 3/1 17 4

80 1 GHIYATS M FAWAZ L 2/11/2021 3206271102210007  DEDE SYARIPUDIN 3206282404930001  CIDUGALEUN 3/1 17 4

81 3 YASMIN P 2/12/2021 3206271202210001  ADE S 3206272707760002  BABAKAN 8/3 17 4

82 2 AKMAL KHOIRUL A L 2/19/2021 3206271902210101  YAYAT CIDUGALEUN 4/1 17 4

83 2 DAVINCI P 4/1/2021 3206274104210004  SANDI K CIDUGALEUN 1/1 16 4

84 1 VALE ARSAD L 5/1/2021 3206270105210022  WIWIT 3206275603910002  CIDUGALEUN 1/1 15 4

85 3 SHAFIRA NURUL HUSNA P 5/8/2021 3206274805210018  ACEP BABAKAN 8/3 14 4

86 0 MUHAMAD ERFHAN L 6/2/2021 3206270206210002  WAHYUDIN 3206270907900006  CIDUGALEUN 4/1 13 4

87 1 JUNISYA HASNA P 6/4/2021 3206274406210004  AGUS 3206273003980001  BABAKAN 8/1 13 4

88 2 RASHDAN L 6/14/2021 3206271406210018  SIDIK CIDUGALEUN 4/1 13 4

89 3 CHAKA DIVA MAQHIL L 6/26/2021 3206272606210003  CUCU KOSWARA 3204462211790003  CIDUGALEUN 2/1 13 4

90 1 YOANA RINJANI L 7/9/2021 3206274907210025  RIAN HIDAYAT 3206300505910008  NAGRAK 7/3 12 4

91 1 BY RESNA L 7/21/2021 3206272107210018  RESNA CIDUGALEUN 4/1 12 4

92 1 M RIZA L 7/21/2021 3206272107210003  RESNA 3206274503990003  CIDUGALEUN 4/1 12 4

 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
93 2 RIYADUL FALAH L 8/8/2021 3206270808210018  MISBAHUDIN BABAKAN 0/3 11 4

94 0 M ARSYAD M L 9/2/2021 3206270209210001  NANA S 3206262011870001  CIDUGALEUN 4/1 10 4

95 ZAHIRA RAFANIA P 9/16/2021 3206275609210026 KOSWARA CIDUGALEUN 1/1 10 4

96 3 ARSYA HAFIZAN R L 10/18/2021 3206271810210001  ENDANG 3206271010750003  BABAKAN 6/3 9 4

97 0 NAJWA HIZWATUL M P 10/25/2021 3206276510210001  AGUS S 3206270107700690  CIDUGALEUN 3/1 9 4

98 3 ZAHIRA RAFANIA P 11/12/2021 3206275211210003  SUHERMAN 3206270507760012  NAGRAK 7/3 8

99 ARYA FAOZAN L 11/23/2021 3206272311210101 HABIBUDIN NAGRAK 3/7 8

100 AJRIL RAFIF L 11/28/2021 3206272811210101 KUSTIAN BABAKAN 3/8 8

101 2 AISWA NAHLA P 11/30/2021 3206277011210001  EKA CANDRA 3206271705970001  BABAKAN 8/3 8

102 RANISHA P 12/8/2021 3206274812210018 DANI CIDUGALEUN 1/1 7

103 2 QENAN L 12/21/2021 3206272112210017  M SONJAYA 3273151306920005  BABAKAN 8/3 7

104 RAKA ALFARIZQI L 12/28/2021 3206272812210018 ENDRA NAGRAK 3/7 7

105 1

106 4

107 1

108 1

109 2

110 0

111 3
 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
112 1

113 2

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
 Posyandu : Titiran 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
131
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

1 1 Naira M P 8/11/2017 3206272802170018 3206275108170002 SITI MARYATI 3206274401970003 kp. Pasirpari 2/2 59 4

2 2 RAYA AGRIANI P 8/11/2017 3206270901120004 3206275108170001  DEWI PITRIYANI 3206275108170001 kp. Koceak 3/2 59 4

3 1 AKIFA ALFATHUNISA P 9/22/2017 3206271807170011 3206276209170001  DEUIS DARLIAH 3206276707950004 PASIR PARI 2/2 58 4

4 3 Nopita P 10/11/2017 3206271306150015 3206275110170002 PIKA WAHIDIN 3206274802950003 kp. Cimadang 0/0 57 4

5 2 M. Riski L 11/9/2017 '3206270910120008 3206270911170006 NURAISAH 3206275405910004 Kp. Cingaloma 5/2 56 4

6 2 Marwah P 11/19/2017 3206271405130008 3206275911170001  EUIS 3206276805900003 Kp. Koceak 3/2 56 4

7 2 Deripa S P 11/24/2017 3206271804130001 3206276411170002  DINI DARWATI 3206275007950002 kp. Ciaul 4/2 56 4

8 Arsa P 12/25/2017 3206276512170001  Widarya 3206272110850001  Kp. Ciaul 1/2 55 4

9 ADHA A L 2/17/2018 3206271702180101  Dedi 3206272402850002  kp. Cingaloma 5/2 53 4

10 M HUSNI MUBAROK L 3/6/2018 3206272411120008 3206270603180001 SITI MAESAROH ;3206276106930004 kp. Pasirpari 2/2 52 4

11 1 Salwa K P 3/18/2018 3206271409120008 3206275803180001  SUMARNI 3206275102990004 kp. Pasirpari 2/2 52 4

12 Fajar F L 3/20/2018 3206222003180002  Jeni 3206222507860005  kp. Cimadang 4/2 52 4

13 2 Shaputra L 4/7/2018 3206272212110087 3206270704180001  SUSI SUSILAWATI 3206275405860001 kp. Koceak 3/2 51 4

14 M. Fahri R L 5/23/2018 3206272305180003  JENAL ARIPIN 3206272011840001  kp. Koceak 3/2 50 4

15 AZKA ZUFYAN SAPUTTRA L 6/1/2018 3206270106180005  JAJA SUJANA 3203050708870012  CIMADANG 4/2 50 4
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

16 KARTIKA NURAZURA P 6/8/2018 3206274806180005  Sutisna 3206270303770002  kp. Pasirpari 2/2 49 4

17 Silvi Aulia P 6/23/2018 3206276306180019  Asep kp. Cingaloma 5/2 49 4

18 AZZURA L 6/26/2018 3206272606180101  DENI PASIR PARI 2/2 49 4

19 Arsyfa P 7/10/2018 3206275603180201  Yayang 3206270502880008  kp. Koceak 3/2 48 4

20 RAFIQ SYAHPUTRA L 8/3/2018 3206270308180018  Andi kp. Koceak 3/2 47 4

21 Salsabila P 11/4/2018 3206270411180001  Toha ROSADI 3206272308850002  kp. Cimadang 4/2 44 4

22 2 Ahmad Nijar L 11/11/2018 3206271607160004 3206271111180002  TITIM 3206305305870004 kp. Ciaul 1/2 44 4

23 Arkan Cani L 11/11/2018 3206271111190002  Deni 3206271012700002  kp. Cimadang 4/2 44 4

24 Wafa N L 11/17/2018 3206271711180001  ABDUL WAHID 3206270605890002  kp. Ciaul 1/2 44 4

25 2 Dida ZAMALUDIN P 11/23/2018 1406031801170006 1406032311180001  ISMA NAZIDAH 3206276508950004 kp. Cingaloma 5/2 44 4

26 3 KAILA KHOERUNISA P 12/9/2018 3206271212120007 3206274912180002  NINING YUNINGSIH 3206274905850002 CIAUL 6/2 43 4

27 ARFAN L 12/11/2018 3206271112180101  DODI kp. Cingaloma 0/0 43 4

28 2 ARZAN RIVANDI M L 12/13/2018 3206270503111524 DINA MARLINA 3206276405860001 KOCEAK 3/2 43 4

29 1 M. Zaidan L 12/14/2018 3206273105180003 3206271412180001 UCU CAHYANI 3206274308010001 kp. Pasirpari 2/2 43 4

30 M GHOZALI L 1/2/2019 3206270201190013 UCI CIMADANG 4/2 42 4

31 2 M ARDYANSYAH PRADIPTA L 1/21/2019 3206272302083153 3206272101190001  DEDE 3206274512850001 kp. Koceak 3/2 42 4

32 IRMA P 3/1/2019 3206274103190009 ENDANG CINGALOMA 5/2 41 4

33 3 SAKILA DANISA PUTRI P 3/11/2019 3206270603110669 3206275103190005 SINTA 3206274701820005 kp. Ciaul 1/2 40 4
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

34 ASYLA KHOERUNISA P 5/17/2019 3206275705190201  Ajat 3206272403800004  kp. Ciaul 1/2 38 4

35 Viona P 6/2/2019 3206274206190022  Erwan kp. Ciaul 0/0 37 4

36 4 Restu P 6/3/2019 3206272707120037 3206274306190009  DEDE SAIDAH 3206275401800001 kp. Pasirpari 2/2 37 4

37 Fadlan L 6/20/2019 3206272006190002  Ali 3206271207970001  kp. Pasirpari 2/2 37 4

38 3 RENDI SAPUTRA L 7/10/2019 3206271808140007 3206271007190003 DEDE SARIPAH 3206276507740003 PASIR PARI 2/2 36 4

39 3 SINTIA AULIA P 8/10/2019 3206272302082642 3206275008190002 DEDEH 3206274609820005 CIAUL 1/2 35 4

40 4 CAKRA L 9/19/2019 3206273107150004 3206271909190002 ANA ROSIDAH 3206276511810001 KOCEAK 5/2 34 4

41 Aep Saepulloh L 11/4/2019 3206270411190101  Wahid kp. Pasirpari 2/2 32 4

42 2 Sopa Maulana P 11/9/2019 3206272411120001 3206270911190002 DIAN 3206275412910001 kp. Cingaloma 0/0 32 4

43 Salfa N P 11/10/2019 3206275411190002  TOHA ROSADI 3206272808850008  kp. Cimadang 4/2 32 4

44 2 GAVA FAEZA L 12/19/2019 3206271412120003 3206271912190001  Dadan AI YEYEN kp. Pasirpari 2/2 31 4

45 AQMARA SYAFA Q L 1/31/2020 3206273101200001  CUCUP CINGALOMA 5/2 30 4

46 1 FANI SABILA P 2/2/2020 3206271711180001 3206274202200001 IRMAYANTI 3206271711180001 CIAUL 6/2 29 4

47 1 ARIPIN MA L 2/24/2020 3206272108170018 3206272402200003 NENDAH 3206276809920001 CINGALOMA 5/2 29 4

48 1 RAISYA ZAKIAH P 2/24/2020 3206271801200001 3206276402200003 KARINA 206274303030001 CIAUL 1/2 29 4

49 ENENG P 3/17/2020 3206275703200005  ASEP CIAUL 1/2 28 4

50 1 FARHA PUTRI FATHURRA P 3/29/2020 3206272008190007 3206272903200003  TITI TOHAROH 3206276505990005 CIMADANG 4/2 28 4

51 2 MIKAEL ALFARIZKI H L 4/6/2020 3206271309180013 3206270604200002 LIA HERLIANI 3206275702910001 CIMADANG 4/2 27 4
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

52 Arkan Cani L 4/14/2020 3206271404200101 AZI PASIR PARI 3/2 27 4

53 M FERDIANSYAH L 4/21/2020 3206272104200013  WANDI 320627190800002   CIAUL 1/2 27 4

54 2 AULIA IZATUNISA P 4/28/2020 3206270511150008 320676804200001 NURHASANAH 3206276205950002 CIAUL 6/2 27 4

55 1 RAMDAN FIRMANSYAH L 5/14/2020 3206271202200011 3206271405200004 CICI KURNIATI 3206271201970001 CIAUL 1/2 26 4

56 1 MUHAMAD ABDUL AZIZ L 5/22/2020 3206271205200006 3206272906200002 ALIS NURAENI 3278085612970003 PASIR PARI 2/2 26 4

57 ALWI FIRDAUS AL FAQIH L 5/24/2020 3206272405200002  GUNAWAN 3206270304830001  KOCEAK 3/2 26 4

58 1 M FAIZ L 5/28/2020 3206271009190006 3206272805200004 ELIN K 3206275108990003 PASIR PARI 2/2 26 4

59 3 RIO TRI RIZQY L 6/15/2020 3206272302082722 32062715062000001 DINA M 3206274407870007 CIMADANG 4/2 25 4

60 4 NABILA NURATIFA P 6/27/2020 3206272302082077 3206276706200004 ATIKAH 3206274701840005 CINGALOMA 5/2 25 4

61 2 M AZKA ZULFIKRI L 7/1/2020 3206273003160004 3206270107200013 DEDE SURYATI 3206274601890005 CINGALOMA 5/2 25 4

62 2 GIBRAN L 7/21/2020 3206272107160009 3206272107200001 EKA K 3206274109940001 CIMADANG 4/2 24 4

63 3 RAFFA M FIRDAUS L 7/27/2020 3206272212110091 3206272707200004 NENG ELA 3206275206820009 CIAUL 1/2 24 4

64 RAFA KHOIRUMAN L 8/2/2020 3206270208200018  SUHERMAN 3206271010900007  CINGALOMA 5/2 23 4

65 SERINA P 9/18/2020 3206275809200019 SUHENDAR KOCEAK 3/2 22 4

66 1 QIRAMI PUTRI H L 10/29/2020 3206271704200007 3206276910200002  DEWI YULIANTI 3206275404970003 CINGALOMA 5/4 21 4

67 NURUL FAUZIAH P 10/30/2020 3206276910200003  UTIS/ANI CINGALOMA 5/5 21 4

68 2 YUSUP L 11/1/2020 3206271503180009 3206270111200001 AI RENI 3206275005940005 CIAUL 1/2 21 4

69 2 CECEP ERLANGGA L 11/16/2020 3206272009070002 3206271611200003  AI ROSITA 3206275708820012 KOCEAK 3/6 20 4

 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

70 RADITYA L 11/18/2020 3206271811200018  FAJAR ICA CIAUL 1/2 20 4

71 1 AZAM M S L 12/4/2020 3206272409200009 3206270412200001  SHOPI ALISAWATI 3206276802030002 kp. Pasirpari 2/7 19 4

72 PUTRI BINTANG P 1/1/2021 3206274101210003  AGUS G 3206271904910004  CIAUL 6/3 19 4

73 M ALPAN MUBAROK L 1/12/2021 3206271201210013  ANANG 3206271904840001  CIMADANG 4/2 18 4

74 M ZIDAN FAHMI L 1/15/2021 3206271501210013 HENDAR CIMADANG 4/2 18 4

75 GEA FEBI AULIA P 1/21/2022 3206276101210007 DAHLIA CIMADANG 37/2 18 4

76 1 SAHLA NADIRA P 2/17/2021 3206271801180005 320627562210001 SITI KURNIASIH 3206275305980003 CIAUL 1/2 17 4

77 1 INDRIANI PUTRI P 2/18/2021 3206272710200002 3206275802210009  CICA 3206274709020001 CIAUL 1/2 17 4

78 1 SITI PATONAH P 3/12/2021 3206271711140003 3206275203210019  NURLELA 3206274202910004 CINGALOMA 5/2 16 4

79 ASEP SYABAN L 3/23/2021 3206272303210101  IRSYAD ALWI CINGALOMA 7/2 16 4

80 2 FAIDA P 3/24/2021 3206272608200008 3206276403210001 DEWI PITRIYANI 3206275010880006 CIAUL 0/2 16 4

81 3 AFGAN SAPUTRA L 5/8/2021 3206272505120029 DEDEH 3206274507840002 CIAUL 1/2 14 4

82 WAFA QONITA P 5/27/2021 3206276705210023 ERNISA PASIR PARI 2/2 14 4

83 KARINA P 6/9/2021 3206274906210011 SURYADI PASIR PARI 2/2 13 4

84 3 ILYAS L 7/3/2021 320627230082318 3206270307210004 ONENG 3206274709840007 CIAUL 1/2 12 4

85 1 AISYA NAYA R P 8/31/2021 3206270605210003 RISKA TALIA 3206275405020001 KOCEAK 3/2 11 4

86 RAINI FAZILLA P 7/31/2021 3206277107210018  TEDI LINA PASIR PARI 2/2 12 4

87 AHMAD MAULANA L 8/6/2021 3206270608210101 ZENAL CIMADANG 4/2 11 4

 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

88 2 M ASFAN ALBASIT L 12/8/2021 3206272610170002 DEDE SUMIATI 3206275111940007 CIAUL 1/2 11 4

89 ALEA PUTRI M P 8/15/2021 3206275508210201  DENI WULAN 320630181012860003 CINGALOMA 5/2 11 4

90 DIKA SAPUTRA L 8/20/2021 3206272008210004 SUKIRMAN PASIR PARI 2/2 11 4

91 DIANA PUTRI P 8/22/2021 3206276208210004 TAOFIK BULIGIR 2/2 11 4

92 2 M RIVAN L 10/3/2021 3206271811170005 3206270310210002 LIA MULYANI 3206271811170005 CIAUL 6/2 9 4

93 ZEINA P 10/8/2021 3206274810210026 RIZKI CIAUL 2/2 9 4

94 AMELIA P 10/9/2021 3206274910210201 DAYAT CINGALOMA 5/2 9 4

95 3 YUDA ADRIYAN L 10/30/2021 3206272302082744 3206273110210004 AI IKAH 3206275109830009 CIAUL 1/2 9 4

96 YUSUP L 11/1/2021 3206270111210025 SUTISNA CIAUL 1/2 9 4

97 M ARYA ALQOZALI L 11/3/2021 3206270311210013 RIKJA CINGALOMA 7/2 8 4

98 2 WANDI L 11/19/2021 320627082120001 3206271911210002 NINDI APRIYANTI 3206274504870001 PASIR PARI 2/2 8 4

99 6 M FADILAH RIZKI L 12/27/2021 3206273105160006 ONENG 3205094604840004 CIAUL 6/2 7 4

100 M ROISUL UMAM L 12/27/2021 KURNIAWAN PASIR PARI 2/2 7 4

101 ALEYSHA MARWAH P 30/06/2021 3206277006210026  WAWAN WIKA PASIR PARI 2/2 13 4

102 1 CIPTA ANUGRAH R L 6/23/2020 3206271402200005 3206272306200003 LINA KARMILA 3206272306200003 CIAUL 1/2 25 4

103 2 ZEINA P 10/8/2020 3206270203220005 ONENG 3206275110880003 PASIRPARI 2/2 22 4

104 1 SALMAN L 3/19/2020 3206273010190012 3206271903200002 NENG EKA S 3206266610980005 CIAUL 1/2 28 4

105 1 DISTA P 4/23/2020 3206270204180014 3206276304200002 NURAENI 3206304409940002 CIAUL 1/2 28 4

 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
KP SAGARA 3/6
106 1 KHALISA AGNIA B P 8/13/2021 3205421002200005 3205425308210002 ERIS NURMALASARI 3205425004980001 SUCINAGARA GARUT
11 4

107 2 SARGA L 12/7/2019 3206271106120019 3206274805120001 RISKA ELISA 3206275508950002 KOCEAK 3/2 32 4

108 3 MARISA P 1/13/2019 3206272304150007 3206275301190002 IMAS MASITOH 3278085708780024 KOCEEAK 3,2 44 4

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159
 Posyandu : Titiran 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV

160

161

162
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4 8/8/2022

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 X

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 0 Widan L 10/3/2017 3206270611170009  3206270310170023  Saep KP. Cisampang 7/1 57 4

2 0 Widan L 10/3/2017 3206272903110022  3206270310170001  Saep 3206270210800001  KP. Cisampang 7/1 57 4

3 1 SILFIA F P 11/1/2017 3206270604170003  3206274111170001  Caca 3206270101910016  Kp. Cisampang 7/1 57 4

4 3 Tasya P 11/29/2017 3206270209150012  3206276911170020  Kusman 3206271607910004  Kp. Cisampang 8/1 56 4

5 0 SITI LAILATUL J L 12/12/2017 3206275212170005  RUHAMA CISAMPANG  7/1 55 4

6 2 Raihan L 12/29/2017 3206272302082746  3206272912170018  Atep 3206270606890009  Kp. Cisampang 7/1 55 4

7 1 Siska P 2/15/2018 3206275502180019  Ilan 3206271103940003  KP. Cisampang 7/1 53 4

8 1 M ABDUL NASIR L 5/10/2018 3206271903180011  3206271005180001  HASAN BASRI 3206300212790004  CISAMPANG 9/1 50 4

9 0 Iklima P 5/11/2018 3206270805180013  3206275105180004  SUPRIANA 3206272511890001  Kp. Cisampang 7/1 50 4

10 1 SISKA AYU LESTARI P 6/7/2018 3206270504180018  3206274706180004  ELAN 3206271506940006  CISAMPANG 7/1 49 4

11 1 REFALINA P 7/7/2018 3206271209180009  320274505110007  HENDAR FITRIANI 3206271001820005  CISAMPANG 9/1 48 4

12 0 Tsyania P 10/9/2018 3206272910160001  3206274910180001  Soni 3206270408960002  Kp. Cisampang 8/1 45 4

13 0 Raffa AL MUGNI L 10/28/2018 3206272203160004  3206272810180001  Endang 3206270706900003  Kp. Cisampang 7/1 45 4

14 0 Fauzan L 2/3/2019 3206272812110001  3206270402190001  Yoyo 3206272802890001  Kp. Cisampang 7/1 41 4

15 FANJI L 5/1/2019 3206270105190006 ENCANG CISAMPANG 8/1 39 4

16 0 Alya P 5/15/2019 3206275505190201  Dede Kp. Cisampang 8/1 38 4

 Posyandu : Titiran 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 0 Alya P 5/15/2019 3206270201120017  3206275505190004  Dede 3206270107850008  Kp. Cisampang 8/1 38 4

18 0 Khalista P 9/1/2019 3206272302082765  3206274109190002  Dadan 3206270808850017  Kp. Cisampang 8/1 35 4

19 0 IVARI P 11/2/2019 3206271510190009  3206274211190009  ACEP 3206070603950001  Kp. Cisampang 8/1 32 4

20 0 Wilastari P 11/16/2019 3206270401120206  3206275611190023  TAUPIK H 3206270701820002  Kp. Cisampang 8/1 32 4

21 0 Alfan L 12/8/2019 3206272001180004  3206270812190001  Ega 3206271401940003  Kp. Cisampang 8/1 31 4

22 0 DIMAS L 1/7/2020 3206270701200004  NANANG Kp. Cisampang 8/2 30 4

23 2 RESI KAMAWATI P 1/10/2020 3206270808170007  3206274110200001  MASTUR 3206270909910008  CISAMPANG 8/1 30 4

24 0 Deris Herman L 1/14/2020 3206271401200004  Daday 3206270804000001  Kp. Cisampang 8/1 30 4

25 1 WILDA NURFADILAH P 1/18/2020 3206270209150005  3206271801200001  ROHMAT 3206274304920005  CISAMPANG 9/1 30 4

26 0 ALFINA L 2/4/2020 3206274402200002  AB ROHMAN CISAMPANG  7/1 29 4

27 0 RANGGA PERMANA L 2/19/2020 3206271902200002  RONI CISAMPANG  7/1 29 4

28 1 DEDEN ARFAN KASAFANI L 2/23/2020 3206272109180010  3206272302200004  SONI 3206270411940001  CISAMPANG 9/1 29 4

29 0 NAZWA SYABILA L 3/1/2020 3206274103200003  ANDRE CISAMPANG  7/1 29 4

30 3 HENGKI KURNIAWAN L 4/7/2020 3206270401120203  3206271705200003  KEUKEU/DEDE R 3206270605830002  CISAMPANG 8/1 27 4

31 1 M PERDIANSYAH L 4/21/2020 3206271702200001  3206272104200004  WANDI 3206271908000002  CISAMPANG 8/1 27 4

32 1 PANJI L 5/1/2020 3206270105200018  ENCENG KOKOM CISAMPANG 7/1 27 4

33 2 CANDRA L 7/2/2020 3206272607160003  3206270207200003  ENTIS 3206271805840001  CISAMPANG 7/1 24 4

34 0 ATARASYA A L 8/26/2020 3206270805180013  3206272508200019  SUPRIYANTO 3206272511890000  Kp. Cisampang 7/1 23 4

35 0 ATARASYA A  L 8/26/2020 3206272608200101  SUPTIANA CISAMPANG  7/1 23 4

 Posyandu : Titiran 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 0 SAKILA AZAHRA P 9/18/2020 3206275809200019  ARI/RISKA Kp. Cisampang 8/4 22 4

37 0 RESI RAMAWATI P 10/12/2020 3206275210200018  MASTUR/WINA Kp. Cisampang 8/7 21 4

38 0 RIFKI ABDULLAH L 10/27/2020 3206272710200018  IYON/NUNUNG Kp. Cisampang 8/5 21 4

39 3 RIVKI ABDULOH L 10/27/2020 3206272302082104  3206272210200003  IYON 320627010779278  CISAMPANG 8/1 21 4

40 0 BEBEN L 11/21/2020 3206272111200002  WAWAN/SAIDAH Kp. Cisampang 8/8 20 4

41 1 BEBEN AR RAFI L 11/21/2020 3206271502190012  3206272111200003  WAWAN HERMAWAN CISAMPANG 8/1 20 4

42 1 AN DEDE L 2/8/2021 3206270802210004  DEDE CISAMPANG 8/1 17 4

43 LUTFI L 2/8/2021 3206270802210012 DEDE CISAMPANG 8/1 17 4

44 2 AN YADI P 3/23/2021 3206276303210025  YADI HENI CISAMPANG 8/1 16 4

45 2 MEYCIN F P 3/23/2021 3206272210620036  3206276603210003  YADI HENI 3206271308750004  CISAMPANG 8/1 16 4

46 2 M RAMDAN L 4/7/2021 3206272202160006  3206270704210013  TATANG SANTI 3206272203880001  CISAMPANG 8/1 15 4

47 1 RINI NUR P 5/22/2021 3206276205210018  DANDI DILAH CISAMPANG 0/0 14 4

48 2 TALITA CINTA RENATA P 6/9/2021 3206270512140006  3206274906210002  SAHIDIN/ONENG 3206271205840004  CISAMPANG 7/1 13 4

49 1 SAFIRA AZDA AZ P 8/2/2021 3206271502190011  3206274208210019  IRFAN EMI 3206301007930002  CISAMPANG 7/1 11 4

50 NADYA RAFIKAN P 9/5/2021 3206274509210014 SYAKINUN CISAMPANG 8/1 10 4

51 2 M DAFIN AR RASYID L 9/23/2021 3206271302150003  3206272309210013  RUSTANDI/MULYANI 3203090109930011  CISAMPANG 8/1 10 4

52 2 DEVAN NURMULKI L 12/10/2021 3206271311140008  3206271012210004  TATAN 3206271903950001  CISAMPANG 7/1 7 4

53 2

54 1
 Posyandu : Titiran 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 4

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 3

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 1 SINDI ANGGIA P 8/5/2017 3206272501180010  3206274508170001  HENDRA 320627532910002   KP. CISOLOK 6/4 59 4

2 3 PUTRI DIRGANTARA P 8/17/2017 3206272302081529  3206275708170001  ANDRI 3206270905830001  KP. CISOLOK 4/4 59 4

3 1 AISHA PARHAN P 9/4/2017 3206272411160008  3206274409170002  WAWAN 3206271207870002  KP. CISOLOK 2/4 58 4

4 2 MOH. RIPKI L 10/6/2017 3206272302083042  3206270610170002  DEDE KP. PAJAGAN 0/4 57 4

5 2 SAHLA SAYIDA P 10/8/2017 3206272302083000  3206274810170003  ADENG 3206272709750002  KP. PAJAGAN 5/4 57 4

6 1 DZAKY NAUFAL L 10/13/2017 3206271601170005  3206271310170004  UCU 3206180508850006  KP. CISOLOK 1/4 57 4

7 2 ANISA AYU P 10/24/2017 3206272302083139  3206276410170003  ATEP 3206271008870002  KP. CISOLOK 5/4 57 4

8 2 BELA AMELIA P 10/26/2017 3206271101120008  3206276610170001  JAJANG 3206302808880005  KP. PAJAGAN 5/4 57 4

9 2 DERA ANANDA P 10/27/2017 3206271703160002  3206276110170004  TOLID 3211022008880004  PAJAGAN 7/4 57 4

10 1 HANIF ZAKIRI L 12/11/2017 3206270611170010  3206271112170001  YAYAT 3206273006900001  KP. CISOLOK 3/4 55 4

11 2 AGNIA PUTRI P 12/12/2017 3206272302083017  3206275212170001  AJUM 3206270407780003  KP. PAJAGAN 7/4 55 4

12 3 AQILA P 12/28/2017 3206271909170014  3206276812170001  RENDI 3203061708910014  KP. CISOLOK 2/4 55 4

13 1 NAFISA P 1/13/2018 3206275301180014  LUTFI CISOLOK 3/4 54 4

14 2 AULIA P 1/15/2018 3206270901130002  3206271501180001  ADE 3206270707820006  KP. PAJAGAN 3/4 54 4

15 1 ALIANDRA L 3/25/2018 3206272610170007  3206272503180002  HENDRA 3206273001940001  KP. CISOLOK 4/4 52 4

16 1 NURADAM L 3/26/2018 3206270903180006  3206272603180001  INDRA 3206270401910005  PAJAGAN 6/4 52 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 3 M. AFRIANSYAH L 4/17/2018 3206272606150004  3206271704160001  NANA SURYANA 3206272412770001  CISOLOK 5/4 51 4

18 1 NABILA AZAHRA P 4/18/2018 3206270503150005  3206275604180003  MUHSIN 3206270404840003  PAJAGAN 6/4 51 4

19 3 HERVIA AS. P 5/10/2018 3206272302081699  3206275005180003  DEDE 3206270107820001  KP. PAJAGAN 0/0 50 4

20 1 ALFIN L 5/14/2018 3206271405180101  WANDI/TIA 3206276801970003  KP. CISOLOK 6/4 50 4

21 4 AI NURJAMILAH P 5/25/2018 3206272302081373  3206276505180201  AFATAH 3206270902680001  KP. PAJAGAN 7/4 50 4

22 1 AULIYA BILQIS P 7/1/2018 3206270307170009  3206274106180002  DADAN 3206302402920003  CISOLOK 1/4 49 4

23 1 M. NAJMI L 9/6/2018 3206272004160001  3206270609180004  CECE S. 3206276091180004  KP. CISOLOK 5/4 46 4

24 1 MUKHLIS L 9/15/2018 3206271309170003  3206271509180001  ZENAL 3206271212920003  KP. CISOLOK 2/4 46 4

25 2 DELISA P 10/13/2018 3206272609120049  3206275301180001  IRMAN 3206271205810003  KP. PAJAGAN 1/4 45 4

26 AYU LESTARI P 10/16/2018 3206272302082083  3206275610180001  JAJANG 3206270107770017  KP. PAJAGAN 7/4 45 4

27 2 BUNGA ALESA P 12/17/2018 3205131006200002  3205135712180001  ASEP 3277031407950012  KP. PAJAGAN 3/5 43 4

28 1 SYABILA PUTRI P 1/1/2019 3206270904150002  3206274101190001  ABDUROHMAN 3206270107930128  PAJAGAN 7/4 43 4

29 3 AHMAD AZAM L 2/3/2019 3206271107120013  3206270302190002  ADE 3206270702610001  KP. PAJAGAN 3/4 41 4

30 2 MOH. WIRA YUDANATA L 2/14/2019 3206272601180011  3206271402190013  BUNYAMIN 3205260409920002  CISOLOK 3/4 41 4

31 2 MOH. WIRA YUDANATA L 2/14/2019 3206272601180011  3206271402190002  BUNYAMIN 3205260409920002  CISOLOK 3/4 41 4

32 2 YUDANATA L 2/14/2019 3206272601180011  3206271402190025  BUNYAMIN 3205260409920002  KP. CISOLOK 3/4 41 4

33 REYHAN L 3/15/2019 3206270801190005  3206271503180003  ENDANG 3206270707940005  KP. PAJAGAN 6/4 40 4

34 1 AGNIA QISTI P 3/25/2019 3206276503190201  ADI CISOLOK 4/4 40 4

35 1 AGNIA QISTI P 3/25/2019 3204132201200007  3206276503190003  ADI 3273210409900002  CISOLOK 4/4 40 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 M. ALFATIH L 3/30/2019 3206273003190013  DAWI KP. PAJAGAN 0/0 40 4

37 HAFIS R. A. L 5/25/2019 3206270507180005  3206272505190002  HERMAN 3206271810950001  KP. PAJAGAN 7/4 38 4

38 2 ADI AKBARI L 6/5/2019 3206271109120026  3206270506190101  RONI 3206271309850004  KP. PAJAGAN 5/4 37 4

39 2 ADI AKBARI L 6/5/2019 3206271109120026  3206270506190002  RONI 3206271309850004  KP. PAJAGAN 5/4 37 4

40 3 RIZAL SAPUTRA L 6/20/2019 3206272006190018  DEDE KP. CISOLOK 3/4 37 4

41 1 ERSYA N. P 6/26/2019 3206272610170005  3206276606180001  PERI KP. CISOLOK 0/0 37 4

42 1 MOH FAUZAN L 7/2/2019 3206272302082459  3206270207190013  DEDE 3206276601950001  PAJAGAN 7/4 36 4

43 1 M. ARSYA SAPUTRA L 7/11/2019 3206270803190009  3206271107190001  DEDE 3206271707920008  KP. PAJAGAN 3/4 36 4

44 1 ADELIA P 7/19/2019 3206275907190201  HERI CISOLOK 4/4 36 4

45 2 ARDI ADIANSYAH L 8/5/2019 3206273005160003  3206270508190002  ROBIN 3206270107850467  KP. PAJAGAN 7/4 35 4

46 4 SRI RAHAYU P 8/14/2019 3206272302082299  3206275408190019  NONO 3206270107720777  KP. PAJAGAN 7/4 35 4

47 5 ALVINO ADIJAYA L 8/18/2019 3206271808190101  ASEP NUGRAHA KP. PAJAGAN 7/4 35 4

48 5 ALVINO ADIJAYA L 8/18/2019 3206271706190012  3206271808190002  ASEP NUGRAHA 3206270404940012  KP. PAJAGAN 7/4 35 4

49 2 KHANZA AULIA P 8/23/2019 3206272302083020  3206276508170002  ABID 3206270707800005  KP. PAJAGAN 5/4 35 4

50 RAFASYA ALFARIZI L 10/7/2019 3206270710190018 CISOLOK 6/4 33 4

51 2 DIKRI SAPUTRA L 10/20/2019 3206272606130007  3206272010190004  SOHIB 3206300202900002  KP. PAJAGAN 4/4 33 4

52 3 KHOERUNISA P 10/20/2019 3206272302082671  3206276010190011  YAYAT 3206270204680007  KP. PAJAGAN 3/4 33 4

53 2 KARTIKA PUTRI P 10/21/2019 3206270603110030  3206276110190011  ADE IRAWAN 3206270907820004  PAJAGAN 6/4 33 4

54 1 RESYA AMALIA P 10/22/2019 3206276210190018  AMALUDIN CISOLOK 4/4 33 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 1 AYU DIRA P 12/15/2019 3206271001190004  3206275512190003  YUSUP 3206271108900001  KP. PAJAGAN 1/4 31 4

56 2 HASNA RISA P 12/31/2019 3206277112190008  HISAM PAJAGAN 0/4 31 4

57 2 TASYA MULYASARI P 1/7/2020 3206271611150019  3206274701200020  ZENAL 3206270107850238  PAJAGAN 6/4 30 4

58 2 SAKILA P 1/13/2020 6201060201180004  3206275301200019  DEDI MULYADI 6201062201880001  PAJAGAN 6/4 30 4

59 3 FAYZA NURFAJRYAH P 1/15/2020 3206270603110401  3206275501200001  AEP 3206270100770311  CISOLOK 1/4 30 4

60 1 AINUN ASYAFA P 1/27/2020 3206272409190023  3206276701200201  RIDWAN 3204160506880001  CISOLOK 4/4 30 4

61 1 SYAHILA P 3/7/2020 3206274703200019  CEPY CISOLOK 2/4 28 4

62 1 ATHAFARIZ L 3/10/2020 3206271003200101  YUSUP 3206271703950001  PAJAGAN 5/4 28 4

63 1 ATHAFARIZ L 3/10/2020 3206271808200009  3206271003200005  YUSUP 3206271703950001  PAJAGAN 5/4 28 4

64 4 TRI ANJANI L 3/18/2020 3206275803200020  ARYANTO 3206273011840001  PAJAGAN 7/4 28 4

65 4 TRI ANJANI L 3/18/2020 3206272302081999  3206275803200002  ARYANTO 3206273011840001  PAJAGAN 7/4 28 4

66 1 M HAIJIR L 3/28/2020 3206272803200013  PALAH KP. PAJAGAN 5/4 28 4

67 1 ARDIAN ABIMANYU L 3/30/2020 3206271706190011  3206273003200001  ALI RAHMAN 3206270107930009  CISOLOK 1/4 28 4

68 2 REZA RAMADANSYAH P 4/3/2020 3206270905150011  3206274304200018  HENDI 3206270806910005  PAJAGAN 6/4 27 4

69 KAMILASARI P 4/10/2020 3206275004200011  DADAN CISOLOK 3/4 27 4

70 AJLAN L 4/10/2020 3206271004200101 PAJAGAN 4/4 27 4

71 APRILIA SEPTIANI P 4/18/2020 3206275804200201 CISOLOK 6/4 27 4

72 1 AMELIA TANISHA P 4/27/2020 3218021008150001  3206276704200201  JANI 3202752010890001  CISOLOK 3/4 27 4

73 PARHAN RABANI L 4/30/2020 3206273004200016  WAHID CISOLOK 1/4 27 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
74 1 GIANISA QAILA P 5/2/2020 3206270405200018  3206274205200001  EMIL 3206280905940002  CISOLOK 1/4 26 4

75 MUGNI P 5/14/2020 3206275405200013  WAHYUDIN PAJAGAN 5/4 26 4

76 M RAMDANI L 5/14/2020 3206271405200013 PAJAGAN 5/4 26 4

77 1 DINDA KIRANA P 6/7/2020 3206270302200015  3206274706200004  PURQON 3206270108950008  CISOLOK 4/4 25 4

78 1 NAZHIFA PUTRI P 6/7/2020 3206270512190003  3206274706200014  UJANG 3206272703980001  CISOLOK 4/4 25 4

79 1 MOH ARVIN ASSIDIA L 6/21/2020 3206301111190004  3206302106200001  NIZAL 3206302505920006  CILENGA 6/4 25 4

80 NADIFA P 6/22/2020 3206276206200014  LUTFI / FERI CISOLOK 0/0 25 4

81 1 KARINA P 6/29/2020 3206276906200011  WAWAN 3206271403920001  PAJAGAN 0/0 25 4

82 RIYAN ABDUL F L 7/12/2020 3206271207200018  FIAT CISOLOK 3/4 24 4

83 1 ATHALIA MUBAROK L 7/15/2020 320627240200005  3206275507200201  ALBAR 3206271710940002  CISOLOK 4/4 24 4

84 2 RAIHANA MAULIDA P 7/15/2020 3206271912110001  3206271507200018  IAN RIANA 3206270811700001  CISOLOK 2/4 24 4

85 3 RENALDI ARIZKI L 7/17/2020 3206272302083224  3206271707200018  RIRIN 3206271201780001  PAJAGAN 6/4 24 4

86 2 ALYA MAULIDA P 10/25/2020 3206276510200201  KOMALUDIN PAJAGAN 5/4 21 4

87 ALEA RISKY P 12/2/2020 3206274212200001  NASRULOH PAJAGAN 5/4 19 4

88 SAKILA P 12/13/2020 3206275312200019 PAJAGAN 6/4 19 4

89 1 DAVINA P 12/22/2020 3206276212200004  DEDEN CISOLOK 1/4 19 4

90 1 DAVINA P 12/22/2020 3206271703200007  3206276212200002  DEDEN CISOLOK 1/4 19 4

91 ARFA ADITIA L 12/26/2020 3206272612200001  MULYANA CISOLOK 1/4 19 4

92 1 ILHAM NUGRAHA L 1/25/2021 3206272207200021  3206272501210001  ADE 3206272812910004  CISOLOK 1/4 18 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
93 0 IKBAL FAUZI L 2/23/2021 3206272302210009  BUDI PAJAGAN 5/4 17 4

94 RIZYA ZAIDA P 2/28/2021 3206276802210018 PAJAGAN 4/4 17 4

95 3 ZAYINA P 3/19/2021 3206275903210026  DASEP CISOLOK 1/4 16 4

96 3 ZAYINA P 3/19/2021 3206270511120034  3206275903210001  DASEP 3206270303790001  CISOLOK 1/4 16 4

97 BELA ALMAIRA P 3/21/2021 3206276103210002  ENDANG PAJAGAN 6/4 16 4

98 2 ZAKY SAMSUL L 4/24/2021 3206272404210026  IHAK CISOLOK 2/4 15 4

99 2 ZAKY SAMSUL L 4/24/2021 3206272906180003  3206272404210003  IHAK 3206272002880003  CISOLOK 2/4 15 4

100 2 MOH. AZRIL H L 5/13/2021 3206271305210013  RIDWAN PAJAGAN 6/4 14 4

101 2 MOH. AZRIL H L 5/13/2021 3206271305210003  RIDWAN PAJAGAN 6/4 14 4

102 M ZULFIKAR L 5/16/2021 3206271605210013  UJANG RAHMAT PAJAGAN 0/4 14 4

103 M ZULFIKAR L 5/16/2021 3206270707150014  3206271605210004  UJANG RAHMAT 3211191211850003  PAJAGAN 0/4 14 4

104 M ALGHIFAR L 5/26/2021 3206272605210013  AGUS MUHAMAD PAJAGAN 7/4 14 4

105 WAFA QOITA RAHMA L 5/26/2021 3206272605210023 PAJAGAN 4/4 14 4

106 ALFA RIZKI L 6/13/2021 3206271306210101  NENI PAJAGAN 0/0 13 4

107 FAZIA QYLA AZMINA P 6/30/2021 3206277006210006  EKO PAJAGAN 5/4 13 4

108 FAZIA QYLA AZMINA P 6/30/2021 3206272302081781  3206277006210004  EKO 3206272507810001  PAJAGAN 5/4 13 4

109 2 ALMAIRA REISPA P 7/6/2021 3206274607210201  HENDRA CISOLOK 4/4 12 4

110 ARSHAKA IZATUL ADHA L 7/13/2021 3206271307210101 PAJAGAN 5/4 12 4

111 ZAYINA NAFISA P 7/16/2021 3206275607210026  UCI SANUSI PAJAGAN 5/4 12 4

 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
112 AINUN MAHDIS P 8/2/2021 3206312609190008  3206274208210001  ARIS 3206311904870004  PAJAGAN 6/4 11 4

113 BILI ARDIANSYAH L 8/4/2021 3206270408210002  ENGKOS PAJAGAN 0/4 11 4

114 CANTIKA KHOERUN P 8/5/2021 3206274508210003 3206804910980004 CISOLOK 2/4 11 4

115 VICKI L 8/15/2021 3206271508210022  SALMAN CISOLOK 3/4 11 4

116 NAURA P 8/17/2021 320627220321000  3206275708210001  IRPAN 3206270107990317  PAJAGAN 5/4 11 4

117 M ARPI L 8/23/2021 3206272308210013  ANDI PAJAGAN 5/4 11 4

118 TANIA FELISA P 8/31/2021 3206277108210020 PAJAGAN 5/4 11 4

119 SANUM P 9/20/2021 3206276009210019  AYANG CISOLOK 3/4 10 4

120 KHARIZA P 10/15/2021 3206275510210011 PAJAGAN 5/4 9 4

121 SAQUENA P 10/21/2021 3206271704200010  3206276110210019  ADENG 3206270107940213  CISOLOK 1/4 9 4

122 AIL DAPA MUWAFAK L 11/1/2021 3206270111210101 PAJAGAN 4/4 9 4

123 SOPI SYAIDATUL P 11/12/2021 3206275211210019  FARHAN PAJAGAN 0/4 8

124 ARUMI NASHA P 11/20/2021 3206276011210201 CISOLOK 2/4 8

125 RIFATUL ARDAN L 11/23/2021 3206270212140005  3206272311210018  ALI 3206272108860006  PAJAGAN 7/4 8

126 NADIEN P 11/29/2021 3206276911210014  TAHER PAJAGAN 7/4 8

127 GIAN RIO ALMUTAQIN L 12/21/2021 3206272910150002  3206272112210007  DIAN 3206270603730001  CISOLOK 4/4 7

128 RAHESYA P 12/21/2021 3206276112210018  TATANG PAJAGAN 7/4 7

129 KARMILA P 12/29/2021 3206276912210011  AOS 62070404097510001 CISOLOK 4/4 7

130 2
 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
131 5

132 1

133 3

134 3

135 3

136 1

137 5

138 2

139 3

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149
 Posyandu : Titiran 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
150

151

152
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Cidugaleun
Posyandu : Titiran 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 1 WILDAN FAUZI L 10/11/2017 3206270409170003  3206271111170003  RUDI 3206272407900001  KP. TENJOLAYA 5/1 57 4

2 2 RAFA L 1/29/2018 3206271709120044  3206272901180003  ATANG 3206271708900002  KP. TENJOLAYA 6/1 54 4

3 1 PEBRYANI NUR SAPITRI P 2/1/2018 3206270901180014  3206274102180003  APID 3206270409990002  KP. TENJOLAYA 5/1 54 4

4 1 AULIYA SURYANI P 3/10/2018 3206273010170010  3206275003180005  SURYANA 3206270311920001  KP. TENJOLAYA 6/1 52 4

5 1 SAIPUL SAPUTRA L 3/15/2018 3206271503180001  3206271503180001  RIDWAN 3206273001950002  KP. TENJOLAYA 6/1 52 4

6 1 CEP PAHRI L 5/9/2018 3206271101180011  3206271905180002  MUHLAS 3206271705930003  KP. CILEGONG 9/1 50 4

7 3 AGUNG PRATAMA L 8/12/2018 3206272710170003  3206271208180001  DINDIN 3206271507750001  KP. TENJOLAYA 5/1 47 4

8 2 SYFA P 9/17/2018 3206272302081677  3206275709180001  DASIM 3206272603800001  KP. TENJOLAYA 6/1 46 4

9 2 ARSYA P 9/27/2018 3206272511110015  3206272710180002  MASTUR 3206270709740001  KP. TENJOLAYA 5/1 46 4

10 1 NAFILA NISA A P 12/6/2018 3206271302200004  3206274612180014  SUNARYA 3206270607940010  KP. CILEGONG 6/1 43 4

11 2 SILVI P 3/28/2019 3206276803190019  IIM KP. CILEGONG 7/1 40 4

12 3 WANDI L 4/20/2019 3206272302082585  3206272004190002  YAKUB 3206270107780341  KP. CILEGONG 9/1 39 4

13 1 M. ADUL FAIZ L 4/25/2019 3206270110160002  3206270504190003  BUDI 3206270605910003  KP. CILEGONG 6/1 39 4

14 1 DENDI KURNIAWAN L 4/26/2019 3206270402190010  3206272604190001  ENDANG KURNIAWAN3206270307950002  KP. TENJOLAYA 6/1 39 4

15 1 NAIRA P 4/29/2019 3206272901190010  3206276904190003  ENDANG OKTAVIANA3206272010000001  KP. TENJOLAYA 6/1 39 4

16 2 RIZQI FAUZI L 5/13/2019 3206271902130005  3206271305190001  ROHIMAT 3206270906910001  KP. TENJOLAYA 5/1 38 4
 Posyandu : Titiran 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 3 NURANISAH P 6/17/2019 3206270401120193  3206275706190001  TATANG 3206272105120001  KP. CILEGONG 9/1 37 4

18 1 NAILA P 8/20/2019 3206270701080002  3206276008190014  APEP KP. CILEGONG 7/1 35 4

19 1 SINDI SINTIA P 8/31/2019 3206271711180002  3206277108190002  ENJAH 3206271607960001  KP. TENJOLAYA 5/1 35 4

20 0 PUTRI PRATAMI P 9/2/2019 3206274209190015  DEDE BUDIMAN KP. TENJOLAYA 5/1 34 4

21 7 JIHAN P 9/28/2019 3206272302081532  3206276809190001  ANA 3206270705650008  KP. TENJOLAYA 6/1 34 4

22 2 SOFI SINDIYANI L 10/7/2019 320627041120201  3206274710190004  ADI 3206270904890004  KP. CILEGONG 7/1 33 4

23 1 M. MAS SAID L 10/10/2019 3206270811180006  3206271010190013  HENDI/HERLINA 3207190510960003  KP. TENJOLAYA 5/1 33 4

24 1 M. MAS SAID L 10/10/2019 3206270711180006  3206271010190001  HENDI/HERLINA 3207190510960003  KP. TENJOLAYA 5/1 33 4

25 4 NAILA DEWANTI P 1/12/2020 3206270701080002  3206275201200001  IWAN 3206270502740006  KP. CILEGONG 9/1 30 4

26 1 SINDI SINTIA P 1/23/2020 3206270206200025  3206276301200001  ANA 3206271209890001  KP. TENJOLAYA 6/1 30 4

27 2 RIKI RAMDANI L 2/4/2020 3206272502190012  320627240220002  SHOLEH/DEWI 320627050950006   KP. TENJOLAYA 6/1 29 4

28 1 KAILA NADIRA P 7/12/2020 3206271401210008  3206275207200002  CECEP R 3206270106020007  KP. TENJOLAYA 6/1 24 4

29 0 BAYI HASAN P 7/20/2020 3206270705140003  3206276007200002  HASAN SADIKIN 320627010780026   KP. TENJOLAYA 6/1 24 4

30 2 NISA NURAENI P 7/20/2020 3206277070514000  3206276007200014  HASAN 3206270107800265  KP. TENJOLAYA 6/1 24 4

31 1 SUCI P 7/26/2020 3206272903110018  320627660720003  ASEP JUMADI 3206270804810001  KP. TENJOLAYA 5/1 24 4

32 2 SALSABILA NAYLA P 8/20/2020 3206272111200013  3206276088190002  APEP HERULAN 320627270285002   KP. CILEGONG 9/1 23 4

33 2 SALSABILA NAYLA P 8/20/2020 3206270211120013  3206276008190003  APEP HERPIAN 320627270285002   KP. CILEGONG 9/1 23 4

34 0 RESA P P 9/16/2020 3206271912150009  3206275609200018  JUJUN 3206272504910002  KP. CILEGONG 6/1 22 4

35 2 RESA PUSPITA P 9/16/2020 320627560920018  JUJUN 22 4

 Posyandu : Titiran 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 0 ATHAR R S L 9/28/2020 3206272408200002  320627280920003  EVAN SANJAYA 3206271105040004  KP. CILEGONG 6/1 22 4

37 0 BAYI EVAN L 9/28/2020 3206272809200002  EVAN SANJAYA KP. CILEGONG 6/1 22 4

38 1 M PATIH L 10/14/2020 3206270910200003  320627141020001  TARIYANA 3206270607980003  KP. TENJOLAYA 5/1 21 4

39 1 SYAFAIRA L 11/12/2020 3206275211200019  FARID tenjolaya 6/1 20 4

40 1 SYAFAIRA L 11/12/2020 3206270909200002  320627521120001  FARID 3206270511670001  tenjolaya 6/1 20 4

41 M JAIDAN FAHMI L 1/15/2021 3206270404190011 3206271501210001 3206272002940009 KP TENJOLAYA 1/5 18 4

42 2 MUHAMAD AHSAN L 2/22/2021 3206270203160004  3206272202210003  RAHMAT 3206272701920003  KP. TENJOLAYA 6/1 17 4

43 1 BY PENDI L 5/23/2021 3206272305210014  PENDI KP. CILEGONG 9/1 14 4

44 1 BY YUDA L 7/5/2021 3206270507210025  YUDA SRI KP. TENJOLAYA 6/1 12 4

45 2 BY SURYANA L 7/14/2021 3206271407210019  SURYANA IDA KP. TENJOLAYA 5/1 12 4

46 1 TANIA FELISA ALAIRA P 8/4/2021 3206272502210005  3206274408210001  ANDI 3206272302950002  KP. TENJOLAYA 6/1 11 4

47 1

48 1

49 1

50 2

51

52

53

54
 Posyandu : Titiran 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib