FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 FADILA R P 2017-09-23 3206276309170004  ENTIS CIPALEMBUAN 58 4

2 RAIDAN L 2017-10-19 3206301910170001  BUDI CIPALEMBUAN 57 4

3 M SYAHID L 2017-12-13 3206271312170001  UBAN CIPALEMBUAN 55 4

4 BAYU S L 2018-01-13 3206271301180001  TONI CIPALEMBUAN 54 4

5 ANAYA SOFA P 2018-05-23 3206276305180001  SAFAAT 50 4

6 SYAKILA R P 2018-09-23 3206276309180001  MAMAT RANDEGAN 46 4

7 NOFA NURAPIPAH P 2018-10-20 3206276011180002  MAMAN CIPALEMBUAN 45 4

8 MOH AZKIANA P 2018-10-29 3206272910180001  YUSUF RANDEGAN 45 4

9 MOH FADIL L 2018-12-05 3206270512180002  ENTIS CIPALEMBUAN 43 4

10 ARHIZA NUR P 2018-12-30 3206277012180003  IYAL CIPALEMBUAN 43 4

11 CARISSA NUR P 2018-12-30 3206277012180002  IYAL CIPALEMBUAN 43 4

12 Rafiq Arfan A L 2019-02-17 3206271702190001  JAMAL CIPALEMBUAN 41 4

13 M. DAFA RAMDANI L 2019-05-12 3206271205190001  IWAN RANDEGAN 38 4

14 MOH KAMIL L 2019-06-06 3206270606190002  AIDAWATI RANDEGAN 37 4

15 RAY SUPYAN L 2019-07-11 3206271107190002  IYAN 36 4

16 AYU LESTARI P 2019-07-24 3206276407190001  NANDAR CIPALEMBUAN 36 4

 Posyandu : Camar 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 M ALIF L 2020-02-12 3206271202200013  MAULANA 29 4

18 FALISHA P 2020-04-07 3206274704200006  RINA/RIAN 27 4

19 DEVA ARYANTI P 2020-05-05 3206274505200002  IIP SARIP CIPALEMBUAN 26 4

20 DEVI ARYANTI P 2020-05-05 3206274505200003  IIP SARIP CIPALEMBUAN 26 4

21 NOPAL L 2020-05-14 3206271405200014  DIDIN 26 4

22 MUH ARKAN L 2020-10-01 3206270110200013  USEP 22 4

23 ABIJAR L 2021-04-13 3206271304210001  ATEP 15 4

24 AZAM L 2021-04-17 3206271704210001  JENI 15 4

25 VARDAH PUTRI P 2021-06-02 3206274206210001  HOERUL ANWAR CIPALEMBUAN 13 4

26 MUHAMMAD HAFIZ L 2021-07-07 3206272707210001  ABDUROHMAN RANDEGAN 12 4

27 SARAH P 2021-10-21 3206277310210001  TONI 9 4

28 AQMAR AHMAD RARWIS L 2021-10-30 3206273010210001  ROBI DARWIS 9 4

29

30

31

32

33

34

35
 Posyandu : Camar 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 FATIA P 2017-09-25 3206276509170002  WALI KADUNENGGANG 58 4

2 GIBRAN L 2017-10-25 3204352510170002  AYI LESMANA KADUNENGGANG 57 4

3 M ARKA L 2017-12-26 3206272612170002  MISBAH KADUNENGGANG 55 4

4 SABIA P 2018-04-18 3206251804180001  HILDA KADUNENGGANG 51 4

5 AYRA S P 2018-05-21 3206276105180001  YUSUF KADUNENGGANG 50 4

6 ALIKA P 2018-05-31 3206277105180002  ELI KADUNENGGANG 50 4

7 M ARGA L 2018-06-04 3206270406180001  YARIS KADUNENGGANG 49 4

8 KANIA P 2018-08-20 3206276006180004  HERI KADUNENGGANG 47 4

9 KAILA P 2018-10-02 3206274210180001  ROBI KADUNENGGANG 45 4

10 ANINDIA P 2018-11-29 3206276911180001  AJID KADUNENGGANG 44 4

11 sajia P 2019-01-26 3206276601190001  ROPIK KADUNENGGANG 42 4

12 BAYU ARSAD L 2019-03-11 3206271103190002  IDA 40 4

13 nadira P 2019-03-12 3206305203190002  IMAM KADUNENGGANG 40 4

14 adzra L 2019-03-13 3206271303190002  ARIP KADUNENGGANG 40 4

15 nadif L 2019-03-15 3206271503190001  UNDANG KADUNENGGANG 40 4

16 HAURA P 2019-04-21 3206276103190001  GANI KADUNENGGANG 39 4

 Posyandu : Camar 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 MALIKA P 2019-05-20 3206276005190001  SUTIANA KADUNENGGANG 38 4

18 najwa P 2019-05-29 3206276905190001  UJANG SOPYAN KADUNENGGANG 38 4

19 MUTIA P 2019-06-17 3206275706190013  YAYAN 37 4

20 M. DEVANO L 2019-09-14 3206271409190001  ASEP JUNJUN KADUNENGGANG 34 4

21 ATAYA L 2020-01-15 3206271501200001  DEDI KADUNENGGANG 30 4

22 M. REGA L 2020-01-24 3206272401200013  HEMIN KADUNENGGANG 30 4

23 NISWA / FAWAS P 2020-04-12 3206275204200001  AGUS KADUNENGGANG 27 4

24 M AZKA L 2020-04-14 3206271404200001  ARIS KADUNENGGANG 27 4

25 SALMA P 2020-09-09 3206274909200016  JUJUN 22 4

26 KEYSA MAPAJA P 2020-10-02 3206274210200011  BUSTOMI 21 4

27 ALFATIH L 2020-10-07 3206270710200001  DWI KADUNENGGANG 21 4

28 HASYA P 2020-10-28 3206274210200003  GANI KADUNENGGANG 21 4

29 MAWAR P 2021-01-25 3206276501210006  FAHMI 18 4

30 HAIDAR L 2021-03-28 3206272803210001  HELDI 16 4

31 M FAHREZA L 2021-08-14 3206271408210001  WIDI KADUNENGGANG 11 4

32 HAIKAL L 2021-09-05 3206270809210004  UTEP KADUNENGGANG 10 4

33 FATIN P 2021-09-28 3206277809210001  WALI KADUNENGGANG 10 4

34

35
 Posyandu : Camar 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 SHAKA L 2017-09-08 3206270908170019  JOHAN NEGLASARI 58 4

2 SYAHRA P 2017-09-30 3206277009170001  MANAR EUREUNMOYAN 58 4

3 IZMA P 2018-01-20 3206276001180001  D TEDI EUREUNMOYAN 54 4

4 MARDIANA L 2018-02-04 3206274402180001  DUDU EUREUNMOYAN 53 4

5 RAINANDA L 2018-02-11 3206271102180018  SANDI EUREUNMOYAN 53 4

6 AHTAR L 2018-04-14 3206271704180003  ADE A NEGLASARI 51 4

7 REHAN L 2018-05-27 3206272705180001  MULYANA EUREUNMOYAN 50 4

8 FAJAR L 2018-06-25 3206272506180006  asep EUREUNMOYAN 49 4

9 RAYAN L 2018-07-13 3206271307180001  ENANG EUREUNMOYAN 48 4

10 SABILAH P 2018-07-15 3206275507180019  YANTO EUREUNMOYAN 48 4

11 ABIJAR L 2018-10-12 3206271210180002  DIDIN EUREUNMOYAN 45 4

12 SYAQILA P 2018-10-22 3206276210180019  KOMAR EUREUNMOYAN 45 4

13 RAYYAN L 2018-12-13 3206271312180018  USUP EUREUNMOYAN 43 4

14 MIRZA L 2019-01-09 3206270901190013  DINA EUREUNMOYAN 42 4

15 SABIA P 2019-02-20 3206276002190001  elan NEGLASARI 41 4

16 RAISYA P 2019-03-17 3206275803190001  ade NEGLASARI 40 4

 Posyandu : Camar 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 RAJIP L 2019-04-04 3206270404190001  kiki EUREUNMOYAN 39 4

18 ARSYI P 2019-06-23 3206277306190001  RAHMAN 37 4

19 SAYYID SYAFA L 2019-08-22 3206272208190001  ADE 35 4

20 NAUFAL L 2019-09-24 3206272409190001  UMAR EUREUNMOYAN 34 4

21 NADIRA P 2019-10-24 3206276410190003  NASIR ROPI 33 4

22 RAYYAN L 2019-11-20 3206272011210001  FIRDAUS 32 4

23 IKLIMA P 2020-02-27 3206276702200001  BAMBANG EUREUNMOYAN 29 4

24 ABRAR L 2020-03-06 3206270603200001  NURJANAH 28 4

25 SATRIA AL FATIH L 2020-03-22 3206272203200001  ANOTO EUREUNMOYAN 28 4

26 AZRIL L 2020-03-29 3206272802200001  ANDI S NEGLASARI 28 4

27 M PANDI MR L 2020-03-29 3206272903200013  IWAN NEGLASARI 28 4

28 PUTRI AULIA P 2020-04-22 3206276204200002  ENDANG EUREUNMOYAN 27 4

29 KAFKA RAHMAN L 2020-05-01 3206270105200001  TAUFIK EUREUNMOYAN 27 4

30 ABIDZAR AL GHIFARI L 2020-05-17 3206271705200001  DODI EUREUNMOYAN 26 4

31 ANANDA SYAQILA P 2020-06-29 3206276906200201  RASID EUREUNMOYAN 25 4

32 NAIFAH P 2020-08-11 167102510820005  DIAN NEGLASARI 23 4

33 M ZAFRAN L 2020-09-12 3206271209200013  ABDUR ROJAK 22 4

34 RIO DIMITRI L 2020-09-17 3206271709200018  ISNAEDI 22 4

35 QINARA P 2020-10-17 3206275710200017  RIZKI 21 4

 Posyandu : Camar 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 AISYAH P 2020-10-18 3206275810200021  BURHAN 21 4

37 RIAN L 2020-10-21 320627211020018  ARI 21 4

38 NASYA P 2020-10-25 3206276510200204  DINDIN 21 4

39 ALBIRUNA L 2021-01-13 3206271301210101  ANTON 18 4

40 ASRINA HANIRA P 2021-01-23 3206276301210201  ADE 18 4

41 GINA P 2021-03-23 306276303210007  DEDE 16 4

42 JAHID L 2021-04-03 3120627030421000  D YANTI 15 4

43 ANINDIRA P 2021-04-17 3206275704210001  HASANUDIN 15 4

44 ALZAM L 2021-04-19 3206271904210001  AMANG 15 4

45 LETICIA P 2021-04-27 3206278704210001  IRPAN H 15 4

46 FAHRIZA L 2021-06-19 3206271906210001  RIKI 13 4

47 ALBIANSYAH L 2021-09-16 3206271609210001  DUDI S 10 4

48 FAIHA P 2021-09-29 3206276909210006  IRFAN 10 4

49 ARKATAMA L 2021-10-25 3206272510210001  ADAM 9 4

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 M ARZAN L 2017-12-25 3206272512170001  NURUL H SUKABIRUS 55 4

2 NAFAN P 2018-06-14 3206245406180001  MUSBIR 49 4

3 ARGA L 2018-06-16 3206271606180001  LUDI SUKABIRUS 49 4

4 AFIFA P 2018-07-16 3206275607180001  DEDE H SUKABIRUS 48 4

5 M NATAN L 2018-09-16 3206271809180001  FARMAS SUKABIRUS 46 4

6 AKRAM L 2018-11-08 3206270811180001  YOGA SUKABIRUS 44 4

7 A OMAR F L 2018-11-09 3206270911180002  DANI SUKABIRUS 44 4

8 ALYA P 2019-01-04 3206244401190003  ADE MANSUR SUKABIRUS 42 4

9 FAZRINA P 2019-01-14 3206275401190001  DIAN 0 42 4

10 M ARSYAD L 2019-02-08 3206270802190013  RUSWANDA SUKABIRUS 41 4

11 M FAREL A L 2019-06-10 3206271006190001  BURHAN 37 4

12 AHMAD SHAKHA L 2019-06-19 3206271906190001  ROSDIANA SUKABIRUS 37 4

13 ZAHRA ADHWA NAZHIFA P 2019-08-26 3206276608190003  AJID SUKABIRUS 35 4

14 ZENIA P 2019-10-16 3206275610190026  YAYAN SUKABIRUS 33 4

15 M RAZKA ZAIDAN HIDAYAT L 2020-02-20 3206272002200001  SAEPUL HIDAYAT 29 4

16 NADIRA P 2020-03-29 3206276903200014  ASEP RUHIAT 28 4

 Posyandu : Camar 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 MYKAILA NAZLA RUHIIAT P 2020-05-25 3206276505200001  ASEP RUHIAT SUKABIRUS 26 4

18 ABIZAR RIZKI AL GHIFARI L 2020-06-07 3206270706200001  AGUS G SUKABIRUS 25 4

19 JIHAN ANISA ANWARI P 2020-07-01 3206274107200010  SOPYAN ANWAR 25 4

20 M TOLHAH SYAHIDIN L 2020-07-22 3206272207200001  HUSAENI 24 4

21 ADZIKRA BILQIS L 2020-08-21 3206276108200001  DENI 23 4

22 ARISHA L 2020-08-28 3206272808200001  ARI 23 4

23 RENOY MAULANA L 2020-10-21 3206272110200001  RUHIKMAT 21 4

24 SHIRIN KAESA P 2020-12-04 3206274412200001  SYAHRONI 19 4

25 ALFARISKI L 2021-02-01 3206270102210001  ANDI 18 4

26 NAFISA HANIFA P 2021-02-27 3206276702210001  YOGA 17 4

27 ELZIO PUTRA S L 2021-06-23 3206272306210001  ZAKARIA 13 4

28 M NIZAR ALGIFARI L 2021-07-10 3206271007210001  IPAN 12 4

29 SABRINA FALISHA P 2021-07-13 3206276307210002  DADAN 12 4

30 ABDUL AZIZ A L 2021-08-31 3206273108210001  SOLAHUDIN 11 4

31 SABIL ALI SAPUTRA L 2021-09-11 3206271109210001  IJANG 10 4

32 SHAZFA P 2021-09-19 3206276909210001  DERI 10 4

33

34

35
 Posyandu : Camar 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 ARSINA VIDA P 2017-09-10 3206235009170001  ROHIBIN PARAKAN PANJANG 58 4

2 ARVINZA M L 2017-09-25 3206272509170004  YAYAT S PARAKAN PANJANG 58 4

3 LAILA P 2017-09-26 3206276609170001  FAJAR PASIRPANJANG 58 4

4 RAFI ANUGRAH L 2017-10-28 3206272810170001  MAYA PASIRPANJANG 57 4

5 SYAKILA P 2018-04-09 3206274904180001  ALIMAN PASIRPANJANG 51 4

6 FANI AZZAHRA P 2018-04-18 3206275804180001  ABDUL HOLIK PASIRPANJANG 51 4

7 M RAMDAN AR L 2018-05-13 3206271305180001  RIDWAN PARAKAN PANJANG 50 4

8 WANDA P 2018-06-11 3206271106180001  IWAN PASIRPANJANG 49 4

9 SANIA P 2018-06-13 3206245306180001  ENCUP PASIRPANJANG 49 4

10 RAFKA L 2018-06-24 3206272406180001  MEMEN PASIRPANJANG 49 4

11 SITI MADINAH P 2018-07-04 3206274407180001  ADE PASIRPANJANG 48 4

12 ARSYIFA P 2018-07-12 3206275207180001  ANUGRAH 48 4

13 M NIZAR L 2018-07-20 3206272507180002  RUSLAN PASIRPANJANG 48 4

14 AZZAHRA P 2018-09-20 3206276009180001  ASEP PASIRPANJANG 46 4

15 PARSA M L 2018-12-07 3206270712180001  ASEP PASIRPANJANG 43 4

16 RAYSA L 2019-01-06 3206270601190018  AZID PASIRPANJANG 42 4

 Posyandu : Camar 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 FATHAN L 2019-01-16 3206271201190003  UDIN PASIRPANJANG 42 4

18 AZKIA P 2019-02-04 3206274402190001  SARIF 41 4

19 SITI KANAYA ROHIMAH P 2019-03-16 3206275603190003  BUDI PARAKAN PANJANG 40 4

20 KHEYRA HASNA N P 2019-03-17 3206255703190002  NURHASANAH 40 4

21 REPALDI L 2019-04-04 3206270404190002  MIFTAH 39 4

22 M RIZKY AT L 2019-10-28 3206272810190001  ABDUL KODIR PARAKAN PANJANG 33 4

23 FAZRIL FAZRILLAH L 2019-12-20 3206272012190002  JAJANG PARAKAN PANJANG 31 4

24 KEYSHA ANINDYA S P 2020-01-19 3206275901200001  UCI SANUSI PARAKAN PANJANG 30 4

25 M TAQIYYAN F L 2020-01-22 3206302201200001  HUDORI M SIDIK PARAKAN PANJANG 30 4

26 RAYFANSAH L 2020-03-03 3206270303200018  BUDIMAN PARAKAN PANJANG 28 4

27 AISYAH P 2020-03-05 3206274503200004  MELA 28 4

28 M ZHAFRAN L 2020-06-06 3206270606200001  YUDA NUGRAHA PARAKAN PANJANG 25 4

29 M ABDUL HADI L 2020-06-16 3206271606200002  ADE PARAKAN PANJANG 25 4

30 NEYSA SAFIYATUL A P 2020-06-23 3206276306200001  IPAN ROSANDI PARAKAN PANJANG 25 4

31 M ARSYAD L 2020-07-11 3206271107200013  DUDUNG PARAKAN PANJANG 24 4

32 M ZULFI L 2020-08-23 3206272308200013  ULFAH/TAUFIK 23 4

33 FAHIRA P 2020-09-12 3206275209200006  UDIN 22 4

34 HAYYIN P 2020-12-01 3206276112200001  LUTFI 20 4

35 DESTA M ALFARIZI L 2020-12-15 3206271512200003  PANDI SOPANDI 19 4

 Posyandu : Camar 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 KAILA P 2020-12-21 3206276112200011  RIDWAN 19 4

37 NAFIZA P 2021-01-15 3206275501210002  IRPAN 18 4

38 GIBRAN L 2021-02-03 3206270302210002  ABD KHOLIK 17 4

39 QUENSHA P 2021-02-04 3206274402210017  SARIPAH/YANO 17 4

40 M ALBIAN IBNU L 2021-06-09 3206270906210001  SANDI 13 4

41 M HANIF L 2021-06-16 3206271606210001  SOLEH 13 4

42 RAYYA RABANNI P 2021-06-19 3206275906210002  ATANG G 13 4

43 ALIKA P 2021-07-20 3206276007210001  MUSLIM 12 4

44 AMASYA P 2021-07-24 3206275407210001  ANUGRAH 12 4

45 SYAFIRA OLIVIA P 2021-09-13 3206275309210002  CAHYONO 10 4

46

47

48

49

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 INA P 2017-10-13 3206275210170002  NYANYANG NANGGELENG 57 4

2 ALYA P 2017-10-19 3206275910170001  ABDUL MAJID NANGGELENG 57 4

3 M SEPTIAN L 2017-10-31 3206273110170001  AMIN NANGGELENG 57 4

4 M ALFIAN L 2017-11-22 3206272211170013  WARA NANGGELENG 56 4

5 M ADZKA L 2017-12-26 3206272612170001  AA AFANDI NANGGELENG 55 4

6 NURIL P 2018-01-07 3206270701180001  DENI NANGGELENG 54 4

7 M RISALATUL L 2018-01-16 3206271601180001  SETIYADI NANGGELENG 54 4

8 JAHRA P 2018-01-23 3206276301180001  AYAT NANGGELENG 54 4

9 M ALLPANDI L 2018-03-24 3206272403180001  PENDI NANGGELENG 52 4

10 AMELIA P 2018-03-27 3206275703080001  HENDI NANGGELENG 52 4

11 AQILLA P 2018-06-12 3206275706180001  WAHID NANGGELENG 49 4

12 ANDIKA L 2018-08-09 3206270908180001  JAJANG NANGGELENG 47 4

13 ARYA L 2018-08-22 3206272208180001  SANDI NANGGELENG 47 4

14 ARDATUL L 2018-09-10 3206271009180001  SAMSUL NANGGELENG 46 4

15 NAZWAN P 2018-09-20 3206276009180014  HERMAN NANGGELENG 46 4

16 QIANU L 2018-10-14 3206271410180001  AZHAR NANGGELENG 45 4

 Posyandu : Camar 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 TIARA P 2018-11-30 3206277011180020  IRAWAN NANGGELENG 44 4

18 NESA AQILA P 2019-03-13 3206275303190014  SIHABUDIN NANGGELENG 40 4

19 DERIL L 2019-04-30 3206273004190004  DADAN NANGGELENG 39 4

20 ASILA P 2019-06-15 3206275506190201  MAMAN NANGGELENG 37 4

21 ARSYAD/AZAM L 2019-09-30 3206273009190101  NAIS NANGGELENG 34 4

22 ANUGRAH L 2019-11-27 3206276711190001  MIRA 32 4

23 HABIBAH MUTMAINAH P 2019-12-14 3206275412190008  EDI SURYA NANGGELENG 31 4

24 RISKA P 2019-12-27 3206276712190018  DADAN NANGGELENG 31 4

25 WAFI P 2020-02-09 3206270902200002  JAMALUDIN NANGGELENG 29 4

26 FAIZA ULYA ZUNAIRA P 2020-06-08 3206274806200006  GILANG NANGGELENG 25 4

27 ALBI L 2020-06-16 3206271606200001  SILVI NANGGELENG 25 4

28 CHAYRA P 2020-08-18 3206275808200003  SAEPUL 23 4

29 HAIKAL L 2020-09-23 3206272309200008  ASEP 22 4

30 SANIA P 2020-09-29 3206276909200019  DIKI 22 4

31 FAWAZ L 2020-10-09 3206270910200006  RISMAN 21 4

32 RAIDIR P 2020-12-17 3206276712200001  TANTAN 19 4

33 M IQBAL L 2020-12-26 3206272612200013  AMAR 19 4

34 NAYARA P 2021-01-05 3206274501210014  ARI 18 4

35 INTAN P 2021-01-19 3206275901210009  JAFAR 18 4

 Posyandu : Camar 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 TASYA P 2021-01-29 3206275901210001  TESA 18 4

37 AIORA YUAN P 2021-02-27 3206276702210003  ADE 17 4

38 ALGIPARI L 2021-04-30 3206273004210001  SUDIRMAN 15 4

39 SATRIA L 2021-05-04 3206270405210001  SOLEHUDIN 14 4

40 RAVIN L 2021-05-06 3206270605210001  TOTOH 14 4

41 JIHAN UMNIA P 2021-06-01 3206274106210001  ENTUR 14 4

42 NAILA P 2021-06-25 3206276506210001  GUNAWAN 13 4

43 RAFIPA ALESHA P 2021-06-25 3205036506210004  DONI 13 4

44 M ALI L 2021-08-22 3206272208210001  SAROH 11 4

45 ASRSYAD L 2021-08-27 3206272708210001  YEYEP 11 4

46 NADYA P 2021-09-18 3206274809210001  MAJID 10 4

47 JASMIN N P 2021-10-15 3206275510210001  ABD LATIF 9 4

48

49

50

51

52

53

54
 Posyandu : Camar 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3

1 3
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 7
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 ZAKI NURCAHYA H L 2017-09-19 3206271909170002  DIKY HERMAWAN SAMENDE 58 4

2 RAFKA SHAQUILE Z P 2017-09-28 3206272809170001  BUDIONTO SAMENDE 58 4

3 SHERIL KESUMA OKTAVIAN P 2017-10-16 1812025610170001  FETRIK KESUMA Y SINDANGSONO 57 4

4 ANINDISA NAZEERA ALI P 2017-11-05 3206274511170001  RIAN SUBHAN ALI SINDANGSONO 56 4

5 NISA FADILAH RAHMAN P 2018-02-05 3206274502180001  ARIF RAHMAN SINDANGSONO 53 4

6 HASBI M.R.P L 2018-04-04 3206270404180001  REGI ANGGABP SAMENDE 51 4

7 AZKIYA IZZATUNNISA S P 2018-05-03 3206274305180003  ASEP YOSSY S SINDANGSONO 50 4

8 FAREL HAZMI RAMDHANI L 2018-05-17 3206271705180001  HENDI BASRIAR SAMENDE 50 4

9 ALTAN RAMA TRIANSYAH L 2018-05-21 3206272105180001  EUIS SRI M SAMENDE 50 4

10 ALBY ABQARI L 2018-05-22 3207312205180001  ASYIP HILMI SAMENDE 50 4

11 NIZAR BAUFAL R L 2018-05-28 3206272805180002  ABD AZIZ SINDANGSONO 50 4

12 RAHAYU NAGITA P 2018-08-11 3206275108180002  IWA KARTIWA SAMENDE 47 4

13 CITRA PERMATA INDAH P 2018-08-29 3278026908180002  SANDI SAEPUDIN SAMENDE 47 4

14 ALVINO M DAFFA L 2018-09-03 3206270309180002  KOMARA SINDANGSONO 46 4

15 M. ABIL L 2019-03-21 3206272103190013  IRPAN SINDANGSONO 40 4

16 HELMI GHAZY ATHALLA L 2019-03-24 3206272403190001  ASEP RAHADIAN A SINDANGSONO 40 4

 Posyandu : Camar 7
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 KLARISSA SHAQEENA P 2019-03-28 3206276803190004  JUNJUN SAMENDE 40 4

18 KAINA ABISHA S P 2019-05-08 3206274805190011  RENA SAMENDE 38 4

19 SYAQILA NUR RH P 2019-05-21 3206276105190002  MARWAN H SAMENDE 38 4

20 SYAZWAN NABHAN L 2019-07-10 3206271007190001  ANDI SUWANDI SAMENDE 36 4

21 AFIZ MISHA NURA P 2019-07-23 3206276307190001  MUHAMAD IRFAN SAMENDE 36 4

22 PUTRI PRATAMI P 2019-09-02 3206274209190002  DEDE BUDIMAN SAMENDE 34 4

23 M AZHARI L 2019-10-15 3206271510200013  IPIN SINDANGSONO 33 4

24 ALVINO DAFFA M L 2019-11-12 3206271211190001  LELIH KRISNA SAMENDE 32 4

25 PUTRI SULISTYA P 2019-11-12 3206275211190002  SANI SUPRIATNA SAMENDE 32 4

26 RAFIF AFKARI ARDANI L 2020-01-30 3206273001200004  ANWAR SANUSI SAMENDE 30 4

27 ARSYI KAMILATUN N P 2020-05-30 3206277005200001  HERIS MM SAMENDE 26 4

28 DELVIN RAFISQY P L 2020-07-04 3206270407200004  YUGHA LP SINDANGSONO 24 4

29 NAZRI RAFIF AOKTAVIAN L 2020-07-07 3206270707200014  ABDUL AZIS SINDANGSONO 24 4

30 M ALPI L 2020-10-05 3206270510200001  HARIS 21 4

31 RAFKI L 2021-01-05 3206270501200018  ABD ROSID SINDANGSONO 18 4

32 BY ELIS P 2021-01-17 3206278701220001  IRPAN 18 4

33 M AHSAN L 2021-02-01 3206270102210002  RETI/ASEP 18 4

34 ABDUL MUQIT L 2021-02-06 3206270602210001  RAJIB 17 4

35 MIKAIL L 2021-02-08 3206270802210002  AHMAD/ RIZKI 17 4

 Posyandu : Camar 7
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 EZRA L 2021-02-12 3206271202210002  YUDA/RINA 17 4

37 VAKRI P 2021-05-10 3206277005210001  ASEP 14 4

38 FADILA PUTRI P 2021-06-08 3206277806210001  ABD SAHID 13 4

39 ABNIA P 2021-09-01 3206277109210001  ENDANG 11 4

40 FARZA L 2021-09-26 3206272609210001  ANWAR 10 4

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 3

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 JAMILAH P 2017-10-27 3206276710170003  APIP ABG AZIS 57 4

2 REFAN L 2017-11-09 3206270911170001  TATANG SINDANGSONO 56 4

3 NAZEEHA P 2017-12-13 3206275312170002  HUSNI SINDANGSONO 55 4

4 M RAYYAN L 2017-12-28 3206272812170001  APENDI SINDANGSONO 55 4

5 HAIDA P 2018-02-09 3206274902180001  SOLIHIN SINDANGSONO 53 4

6 AISYILA P 2018-04-05 3206274504180001  MAULANA SINDANGSONO 51 4

7 IRHAM L 2018-04-16 3206271604180001  IWAN B SINDANGSONO 51 4

8 HAFIZHA P 2018-05-25 3206276505180001  IMAN N SINDANGSONO 50 4

9 AULIA P 2018-06-29 3206276906180201  YOPI SINDANGSONO 49 4

10 NAZIRUL L 2018-07-13 3206275307180001  ROBI SINDANGSONO 48 4

11 NADHIFA P 2018-08-13 3206275308180014  ARIF SINDANGSONO 47 4

12 DARA P 2018-09-19 3206275908180002  WAWAN S SINDANGSONO 46 4

13 SAFIRA P 2018-09-30 3206277009180001  UDE M SINDANGSONO 46 4

14 KIRAN P 2018-10-03 3206274310180004  ENANG SINDANGSONO 45 4

15 BILQIS P 2018-12-14 3206275412180001  SUYITNO SINDANGSONO 43 4

16 HANIF N L 2019-02-01 3206270102190008  MANSUR SINDANGSONO 42 4

 Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 RAIHAN M. NUGRAHA L 2019-02-27 3206272802190001  DEDEN SINDANGSONO 41 4

18 MIKAILA PUTRIANI S.R P 2019-03-08 3206274805190001  JAJANG SINDANGSONO 40 4

19 M. RADI AL-FATIH L 2019-03-11 3206271103190001  SUPYAN SINDANGSONO 40 4

20 TSAQIB FATURROHMAN S L 2019-03-26 3206272603190001  EPUL S SINDANGSONO 40 4

21 ZILVIANA YASA P 2019-03-27 3206276703190001  DANI SINDANGSONO 40 4

22 INGGI PRATAMA L 2019-04-02 3206270204190001  ARI SINDANGSONO 39 4

23 AHMAD RIFQI FAUZA L 2019-04-04 3206270404190004  ELAN SINDANGSONO 39 4

24 SYAHIDA P 2019-04-13 3206275304190019  ABD WAHID 39 4

25 HUSNA SYABAN P 2019-04-24 3206276404190003  SUHERMAN 39 4

26 ZULFAN L 2019-04-24 3206272404190026  GUNAWAN 39 4

27 M. AHSAN SIDIQ L 2019-04-26 3206272604150003  TAUPIK SINDANGSONO 39 4

28 M. PANDI PUTRA SOPANDI L 2019-06-06 3206270606190013  IPAN SINDANGSONO 37 4

29 AZKAYRA NADHIRA N P 2019-06-14 3206275406190003  ENANG SINDANGSONO 37 4

30 ANNISA ZARA P 2019-06-20 3206276006190001  ABD FATAH 37 4

31 ALINA NUR FAJRIYAH P 2019-06-22 3206276206190001  BENI SINDANGSONO 37 4

32 BUNGA ZARA P 2019-08-18 3206275008190001  AJAT SINDANGSONO 35 4

33 RAISYA P 2019-08-21 3206276108190002  M. TOHA SINDANGSONO 35 4

34 NAUFAL L 2019-09-22 3206272209190001  WILDAN SINDANGSONO 34 4

35 FIRMAN P 2019-09-28 3206276609190006  JUJUN SINDANGSONO 34 4

 Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 ALBIAN L 2019-10-02 3206270210190101  DIKDIK 33 4

37 ALESHA ZAHRA NURFADIL P 2019-11-04 3206270411190001  ASEP SAEPUL U SINDANGSONO 32 4

38 ASRUL L 2019-11-19 3206271911190101  EPUL SINDANGSONO 32 4

39 RANGGA KUSUMA L 2019-12-02 3206270212190001  APIP ABG AZIS SINDANGSONO 31 4

40 PADHIL NURDIANSYAH L 2020-02-06 3206270602200001  ASEP S SINDANGSONO 29 4

41 AHMAD RIFQI FAUZA L 2020-02-16 3206271602200101  ELAN SINDANGSONO 29 4

42 RAISA NUR KHOPIPAH P 2020-02-16 3206275602200001  ABD WAHID SINDANGSONO 29 4

43 M RAJAB IQBAL L 2020-03-02 3206270203200101  AHMAD PARID SINDANGSONO 28 4

44 ACEP AZMIRUL ULUM L 2020-03-08 3206270803200002  ADEN AHMAD H SINDANGSONO 28 4

45 RAZAN AISYIL ALFAWAZ L 2020-03-13 3206271003200002  E RIDWAN SINDANGSONO 28 4

46 M ABIDZAR F L 2020-03-27 3206272703200001  AANG R 28 4

47 SYAKAIRA P 2020-03-29 3206276903200019  ADE 28 4

48 M ZIYAD FADHUL RAHMAN L 2020-04-04 3206271303200001  ZENAL MUSTOFA SINDANGSONO 27 4

49 RUMAISA NISWA ZAYN P 2020-04-22 3206276204200018  HILMI AZIS ZM 27 4

50 HAIKAL L 2020-07-23 3206272303200008  YANA S 24 4

51 FAHIR L 2020-09-22 3206272209200006  FAHMI 22 4

52 M RAIS L 2020-09-28 3206272809200013  PENDI 22 4

53 RAFKA L 2020-10-09 3206270910200018  TANTAN 21 4

54 HASNA P 2020-11-18 3206275811200008  ANDRIANA 20 4

 Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 NOVALDI L 2020-11-18 3206271811200014  DEDE 20 4

56 SHEZA P 2020-11-23 3206276311200019  HUSNI 20 4

57 JASMIN P 2021-01-02 3206274201210010  HIDAYAT 18 4

58 BY LISMA P 2021-02-01 3206274102210021  PENDI 18 4

59 M FATAN L 2021-02-04 3206270402210001  NANA 17 4

60 FEBRIAN L 2021-02-16 3206271602210001  DEDI 17 4

61 ARUMI P 2021-03-12 3206275203210001  APRIANA 16 4

62 DEFANDRA L 2021-03-16 3206271603210002  SOPYAN 16 4

63 MARWAH P 2021-03-23 3206276303210001  ISKANDAR 16 4

64 RAZKA ARYA L 2021-04-06 3206270604210001  RENDY 15 4

65 TASYA R P 2021-04-16 3206275604210001  FIJI 15 4

66 SHAUMA P 2021-04-29 3206275904210001  NUNU 15 4

67 NA FEEZA P 2021-05-07 3206274705210014  ARIP 14 4

68 RAZKA AL FATHIR L 2021-05-13 3206271305210002  EMAN 14 4

69 AMALIA P 2021-05-15 3206275505210001  CECEP R 14 4

70 ALZIO SENJA L 2021-06-17 3206271706210001  RHONA 13 4

71 SINDI ALIFA P 2021-07-15 3206275207210011  IWAN 12 4

72 AQILA NAFEZA P 2021-07-25 3206276507210001  WEWEN 12 4

73 HUMAIRA P 2021-08-12 3206275208210008  ANDI 11 4

 Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
74 DERIL L 2021-10-26 3206272610210001  YAYA 9 4

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92
 Posyandu : Camar 8
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
93

94
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 9
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 RENDI L 2017-09-17 3206271709170001  RATNAWI 58 4

2 SHEZA P 2017-10-12 3206275210170001  HENDI NYANTONG 57 4

3 M HUSNI L 2017-11-01 3206270111170002  BUDI NYANTONG 57 4

4 AZZAHRA P 2017-11-11 3206275111170002  JAJANG NYANTONG 56 4

5 M DEVA L 2017-12-30 3206273012170002  RONI NYANTONG 55 4

6 AZKA NUR P 2017-12-31 3206271112000001  BUDI NYANTONG 55 4

7 M RAFIKI L 2018-01-09 3206270901180001  AAM NYANTONG 54 4

8 HILMA P 2018-01-10 3206275001180001  LISDA 54 4

9 AMANDA P 2018-02-22 3206276202180001  YANTO NYANTONG 53 4

10 SALSABILA P 2018-04-10 3206275004180001  WAHID NYANTONG 51 4

11 AZKIYA P 2018-05-01 3206274105180201  DIAN 51 4

12 KALISA P 2018-05-19 3206275905180011  MUTAKIN NYANTONG 50 4

13 SIHA P 2018-10-25 3206276510180019  IWAN NYANTONG 45 4

14 AZMI L 2019-02-13 3206271302190101  WATI NYANTONG 41 4

15 FEBI P 2019-02-24 3206276402190006  RIAN NYANTONG 41 4

16 ARUM P 2019-06-12 3206275206190002  IYAN MULYANA NYANTONG 37 4

 Posyandu : Camar 9
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 DAVI L 2019-06-22 3206272206190004  SOBUR NYANTONG 37 4

18 FIKRI L 2019-07-24 3206272407190001  ASOP 36 4

19 M AZMI L 2019-09-21 3206272109190001  MEGA NYANTONG 34 4

20 AISYAH P 2020-02-28 3206276802200001  ADE NYANTONG 29 4

21 AZRIL L 2020-03-12 3206271203200002  SODIKIN NYANTONG 28 4

22 JAMAL L 2020-05-02 3206270205200001  DEDE NYANTONG 26 4

23 RAFA L 2020-08-09 3206270908200001  HILMAN 23 4

24 AGUS L 2020-08-20 3206272008200101  BARNAS NYANTONG 23 4

25 SYAKIR L 2020-08-31 3206273108200022  DARIS NYANTONG 23 4

26 RAINA P 2020-11-12 3206275211200018  AAY NYANTONG 20 4

27 LUTFI L 2020-12-28 3206272812200012  ENUNG/HADI NYANTONG 19 4

28 RONAL L 2021-06-20 3206272006210001  HERDI 13 4

29 SYAJANI L 2021-08-24 3206272408210001  YEYE 11 4

30 AKSAN L 2021-09-07 3206270709210001  YAYAT 10 4

31 BATSANAKL P 2021-11-01 3206274111210002  ABUNG 9 4

32

33

34

35
 Posyandu : Camar 9
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pad
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urut
Desa : Sukamanah
Posyandu : Camar 10
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 ARFAN MIAZ L 2017-10-02 3206270210170001  ZAINAL SINDANGSONO 57 4

2 RAFISQY NOER L 2017-10-13 3206271310170002  FIRMANSYAH BALEENDAH 57 4

3 ADIKIYA AULIA L 2017-10-14 3206275410170001  SALEH SINDANGSONO 57 4

4 RANIA LAILA P 2017-10-15 3206275510170001  NURIMAN SINDANGSONO 57 4

5 M NUZHAN L 2017-10-21 3206272110170001  TATANG SINDANGSONO 57 4

6 M JEPRI L 2017-11-01 3206270111170001  HENDRA SINDANGSONO 57 4

7 FEBRIANI P 2018-02-19 3206275902180006  H ENJANG BALEENDAH 53 4

8 RIFQI ALFI MAULANA L 2018-04-08 3206270804180001  ADE / LENI SINDANGSONO 51 4

9 ADELIA P 2018-04-23 3206276304180001  DENI / MITA SINDANGSONO 51 4

10 SAHLAL HANIF L 2018-05-09 3206270905180002  AKHDIAT SINDANGSONO 50 4

11 ALMIRA P 2018-05-10 3206275005180201  RAHMAT SINDANGSONO 50 4

12 M FAZRI L 2018-05-18 3206271805180001  AJAT SINDANGSONO 50 4

13 NAFIS AKMAL ARRAHMAN L 2018-08-03 3206270308180001  NOTO SINDANGSONO 47 4

14 PAHREZA L 2018-08-27 3206272709180016  IHMALIK BALEENDAH 47 4

15 INARA ALESA P 2018-09-05 3206274509180001  OPIK SINDANGSONO 46 4

16 RAISYA AMELIA P 2018-09-09 3206274909180001  AANG SINDANGSONO 46 4

 Posyandu : Camar 10
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 KEYLA P 2018-09-27 3206276709180003  YOHANDI SINDANGSONO 46 4

18 SALMAN L 2018-09-27 3206272709180001  IIK SINDANGSONO 46 4

19 NUHAAZ KADINA L 2018-12-09 3206274912180001  IWAN BALEENDAH 43 4

20 CANTIKA P 2019-02-22 3206276202190003  YANI DEWI 41 4

21 DAVID L 2019-03-02 3206270203190004  DODI SINDANGSONO 40 4

22 FAHIRA RAHAYU P 2019-03-09 3206275003190001  AGUS SINDANGSONO 40 4

23 HANAN M. SABAN L 2019-04-19 3206271904190002  LILI SINDANGSONO 39 4

24 ARVAN L 2019-04-24 3206272404190001  WAHID N SINDANGSONO 39 4

25 M.ARSHAD BASHIR L 2019-04-28 3206272804190003  JULIAN BALEENDAH 39 4

26 GALIH L 2019-05-03 3206270305190001  LILI 38 4

27 M. RIZIK ARDIANSYAH L 2019-05-07 3206270705190001  ARI SINDANGSONO 38 4

28 M.GEMA RAMADHAN L 2019-05-07 3206270705190003  DENI SINDANGSONO 38 4

29 AQILA RAMADANI P 2019-05-18 3206275805190001  RIDWAN TAUFIK SINDANGSONO 38 4

30 M. RIDO RAHMATILAH L 2019-05-18 3206271805190002  IMAN BALEENDAH 38 4

31 SEPTYAN ALGFARI L 2019-06-29 3206272905190001  SAEPULOH SINDANGSONO 37 4

32 SAFIRA KALEA P 2019-07-16 3206275607190019  SUTRISNO SINDANGSONO 36 4

33 ZAFRAN L 2019-08-02 3206290208190001  AZIS 35 4

RIDWAN ALI
34 ALMIRA P 2019-08-28 3206276808190001  SINDANGSONO 35 4
MAULANA

35 FADLAN L 2019-09-06 3206270609190001  MARWAN SINDANGSONO 34 4

 Posyandu : Camar 10
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 RAIHAN L 2019-10-16 3206271610190001  IRFAN ULPI SINDANGSONO 33 4

37 M. NAZIB L 2019-10-19 3206271910190002  SURAJI RIDA SINDANGSONO 33 4

38 ADRENA P 2019-10-24 3206277410190001  MUKHLIS 33 4

39 ADZKIYA MEKA P 2019-11-21 3206276111190001  DEDE SUMIATI SINDANGSONO 32 4

40 BERYL L 2019-12-18 3206271812190001  AKHDIAT 31 4

41 QIANDRA ANALA P 2020-01-06 3206274601200001  GINANJAR DITA SINDANGSONO 30 4

42 INTAN NUR AINI P 2020-01-07 3206274701200003  JAJANG JAMILAH SINDANGSONO 30 4

43 DIVA NABIA FARZANA P 2020-04-05 3206274504200001  MUTAKIM EVA SINDANGSONO 27 4

44 HASBI L 2020-08-23 3206272308200008  AGUS/AI 23 4

45 ADINDA P 2020-10-11 3206275110200001  SONI/HANI 21 4

46 ARETHA P 2020-11-02 3206274211200001  TAUFIK/YANTI 20 4

47 TEGAR L 2020-11-09 3206270911200020  LILIH/ASEP 20 4

48 ADZKIA ALIFA P 2020-11-26 3206276611200004  DENI 20 4

49 NADIRA P 2021-01-01 3206274101210001  ABDUL 19 4

50 M RAFI L 2021-01-17 3206271701210013  AKBAR/IKA 18 4

51 UWAIS L 2021-01-17 3206271701200021  ASEP/OKI SINDANGSONO 18 4

52 JAFIDZAH AZALEA P 2021-02-18 3206275802210002  AHMAD IWAN 17 4

53 ALFATH L 2021-02-22 3206272202210004  HERMAL 17 4

54 PADEEA ASHEEQA P 2021-02-24 3206276402210002  ELBA 17 4

 Posyandu : Camar 10
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 AHMAD ARDAN L 2021-03-17 3206271703210001  ARI A 16 4

56 DZIDNY L 2021-05-12 3206277205210002  BUDI 14 4

57 M HAFIDZ ALFARIZI L 2021-05-18 3206271805210004  AZIS 14 4

58 JUNIOR L 2021-06-03 3206270306210002  HAGI 13 4

59 M ATARAZKA L 2021-06-22 3206272206210001  YAYI 13 4

60 QIANA P 2021-07-21 3206277107210002  WILI 12 4

61 IKBAL L 2021-08-06 3206270608210002  DODI 11 4

62 ZULFIAKR L 2021-09-06 3206270609210002  ASEP 10 4

63 KEYSHA P 2021-09-18 3206277809210002  YOHANDI 10 4

64 YURIKA P 2021-10-08 3206277810210002  JANI 9 4

65 NOVAL L 2021-10-16 3206271610210001  ROSIDI 9 4

66

67

68

69

70

71

72

73
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib