FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : MAWAR INDAH Nama petugas

Nama Desa/kelurahan : KABASIRAN Puskesmas
Tanggal : Kabupaten

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P)
a b c d e f g h i j
4 Tahun - 11
1 CICIK N  2018-03-15  P  3173025503180005   IDRIS H  POS MAWAR INDAH
Bulan - 7-Hari
4 Tahun 6
2 DEPAN  2018-07-23  Bulan - 29 L  320100230710005   ABDUL H  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 9
Hari
3 DHANIS A  2018-04-24  Bulan - 28 L  3201002404180005   DEDE  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 7
Hari
4 M RIDO  2018-07-06  Bulan - 15 L  3201000607180013   SAHIRUDIN  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 9
Hari
5 MAURA A  2018-04-22  Bulan - 30 P  3201006204180009   INAN  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 7
Hari
6 ASHILA QIANA  2018-06-23  Bulan - 28 P  3201006306180008   HANDOKO EKO  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 8
Hari
7 AULIA R  2018-05-28  Bulan - 24 P  3201006805180004   MAMAN S  POS MAWAR INDAH
5 Tahun - 0
Hari
8 RAFIFAH  2018-02-04  Bulan - 15 P  3201004402180011   IMAM H  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 9
Hari
9 KHALEEYSIN  2018-05-04  Bulan - 23 P  3201004405180005   ARIEF S  POS MAWAR INDAH
Hari
4 Tahun - 10
10 NISA HILYATUN  2018-04-14  P  3201005404180009   AMIRUDIN  POS MAWAR INDAH
Bulan - 7 Hari
4 Tahun - 10
11 VINA APRIANA  2018-04-16  P  3201005604180008   WAHAB  POS MAWAR INDAH
Bulan - 5 Hari
4 Tahun - 3
12 REFAN MAULANA  2018-11-14  L  3201001411180005   HERMAN  POS MAWAR INDAH
Bulan
4 - 6-Hari
Tahun 4
13 MUGIS  2018-09-25  Bulan - 26 L  3201002509180011   AIF  POS MAWAR INDAH
Hari
4 Tahun - 2
14 AZRA  2018-12-20  P  3201006012180010   PINARDI  POS MAWAR INDAH
Bulan
4 - 1-Hari
Tahun 2
15 M NIRWAN  2018-12-07  Bulan - 19 L  3201000712180013   DIKI  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 6
Hari
16 ALIKA PUTRI  2018-08-07  Bulan - 14 P  3201004708188012   NURASIAH  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 7
Hari
17 NURAENI  2018-07-07  Bulan - 14 L  3201000707181384   MAEMUNAH  POS MAWAR INDAH
Hari
 4 Tahun - 5
18 RISKI A  2018-08-24  Bulan - 27 L  3201002408189796   YANIH  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 5
Hari
19 M FAREZAL F  2018-08-26  Bulan - 25 L  3201002608187705   HANIFAH  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 5
Hari
20 SAJWAN A  2018-09-04  Bulan - 16 L  3201000409186824   TINI  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 1
Hari
21 ANUM P U  2019-01-10  Bulan - 10 P  3201005001192822   SITI A  POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 10
Hari
22 RINJANI AMIRA  2019-04-14  Bulan - 12 P  3201005404191796   SITI N  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 10
Hari
23 M IBRAHIM  2018-03-29  Bulan - 23 L  3201002903184218   SUHARTINI  POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 7
Hari
24 ALBI LUTHFI  2019-07-08  Bulan - 19 L  3201000807191059   IIS  POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 6
Hari
25 M IZQIAN  2019-07-29  Bulan - 28 L  3201002907192498   NURASIAH  POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 4
26 KALEYSIA NOVITA R  2019-10-19  P  3201205910193332   ADE ROHMAN  POS MAWAR INDAH
Bulan - 2-Hari
4 Tahun 9
27 ASEQA ZAREEN  2018-04-24  Bulan - 28 P  3201206404187772   BALEN  POS MAWAR INDAH
Hari
4 Tahun - 4
28 M RIFAI O  2018-10-16  L  3201201610181112   DANUR  POS MAWAR INDAH
Bulan - 5 Hari
4 Tahun - 2
29 AZIRA ALZEIN  2018-12-21  P  3201206112184242   PINARDI  POS MAWAR INDAH
Bulan
4 - 0-Hari
Tahun 9
30 KHOLISIA AS  2018-05-04  Bulan - 23 P  3201204405183131   ARIF  POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 5
Hari
31 EVANO RIZKI D  2019-09-09  Bulan - 12 L  3201201803192323   ANDI S  POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 11
32 BARRI FAQIH M  2019-03-18  L  3201204501202424   SUPARMAN  POS MAWAR INDAH
Bulan - 4-Hari
3 Tahun 1
33 DILARA SAPIATUN N  2020-01-05  Bulan - 15 P  3201200110180004   AJAD  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 4
Hari
34 M RADHIKA HUZAIFA  2018-10-01  Bulan - 20 L  3201206908180008   OISMANTO  POS MAWAR INDAH
4 Tahun - 5
Hari
35 TANZILA  2018-08-29  Bulan - 22 P  3201202103204442   HIDAYAWAN  POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 8
36 SULTON FATAH SAHLAN  2019-06-12  L  3201201206192223   ROMI  POS MAWAR INDAH
Bulan - 9-Hari
3 Tahun 0
37 SITI ALIYUSI  2020-01-27  Bulan - 24 P  3201206701207272   ROHMAN  POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 0
Hari
38 M ALIYUSA  2020-01-27  Bulan - 24 L  3201202701203232   ROHMAN  POS MAWAR INDAH
Hari
4 Tahun - 11
39 SUBHAN GANI K  2018-03-17  L  3201201703181213   HAIDAR  POS MAWAR INDAH
Bulan - 5 Hari
2 Tahun - 0
40 AMIRA / SANDRINA  2021-02-15  P  3201205502210001   SANUSI  POS MAWAR INDAH
Bulan - 9 Hari
1 Tahun - 2
41 MUHAMAD MUALIM RIDWAN  2021-12-13  P  3201005312211119   asep/ reza  POS MAWAR INDAH
Bulan
1 - 7-Hari
Tahun 4
42 KHOLISATU NAFISATU  2021-10-15  Bulan - 11 P  3201206510210001   POS MAWAR INDAH
1 Tahun - 4
Hari
43 M SYUMEISI AL FADHIL  2021-10-09  Bulan - 17 L  3201201910210001   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 1
Hari
44 AKMAL HIDAYATULLOH  2021-01-09  Bulan - 11 L  3201200901210001   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 9
Hari
45 NAURA FIRDAUS  2020-05-09  Bulan - 12 P  3201205905200002   POS MAWAR INDAH
Hari
 4 Tahun - 0
46 MISBAHUL MUNIR  2019-02-05  Bulan - 15 L  3201000502194334   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 7
Hari
47 SHAFIRA AZZAHRA  2020-07-09  Bulan - 12 P  3201000907204334   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 5
Hari
48 SABRINA  2020-08-22  Bulan - 29 P  3201002208204334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 5
49 ALSILA HUSNA  2021-09-19  P  3201001909214334   POS MAWAR INDAH
Bulan
1 - 1-Hari
Tahun 5
50 AKILA  2021-09-01  Bulan - 19 P  3201000109214334   POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 11
Hari
51 SITI ALIZA  2019-03-06  Bulan - 16 P  3201000603194334   POS MAWAR INDAH
1 Tahun - 1
Hari
52 KENZO  2021-12-30  Bulan - 26 L  3201003012214334   POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 6
53 KENZI  2019-08-19  L  3201001908194334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 2 Hari
2 Tahun - 8
54 ALMERA AYU ASHARA  2020-06-20  P  3201002006204334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 6 Hari
1 Tahun - 0
55 MEDINA ALFIYATU ZEIN  2022-02-18  P  3201001802224334   POS MAWAR INDAH
Bulan
0 - 1-Hari
Tahun 4
56 DEVA ALIYA SYABILA  2022-09-28  Bulan - 28 P  3201002809224334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 4
57 LATISYA AYU NISA  2022-10-19  P  3201001910224334   POS MAWAR INDAH
Bulan
2 - 7-Hari
Tahun 10
58 FAIZAN ABDILAH PRATAMA  2020-04-03  Bulan - 18 L  3201000304204334   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 1
Hari
59 NAIREN AYUDIYA  2020-12-28  Bulan - 23 P  3201002812204334   POS MAWAR INDAH
3 Tahun - 6
Hari
60 SUHAPID  2019-07-25  Bulan - 27 L  3201002507194334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 5
61 SITI IKLIMA  2022-09-11  P  3201001109224334   POS MAWAR INDAH
Bulan
2 - 9-Hari
Tahun 4
62 AZKIYA NURSYAPA  2020-10-06  Bulan - 19 P  3201000610204334   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 8
Hari
63 RAFA FAUZAN KAMIL  2020-06-01  Bulan - 25 L  3201000106204334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 0
64 IRSYAM NURHAK  2022-02-22  L  3201002202224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 2-Hari
0 Tahun 9
65 KARIN MIKAYLA PUTRI  2022-05-10  Bulan - 17 P  3201001005224334   POS MAWAR INDAH
1 Tahun - 3
Hari
66 FAISAL PRTAMA  2021-10-29  Bulan - 27 L  3201002910214334   POS MAWAR INDAH
2 Tahun - 10
Hari
67 RAHMA AYU LESTARI  2020-04-10  Bulan - 11 P  3201001004204334   POS MAWAR INDAH
0 Tahun - 9
Hari
68 RAMADHAN KHALIF PUTRA  2022-04-23  Bulan - 29 P  3201002304224334   POS MAWAR INDAH
1 Tahun - 9
Hari
69 RIZKI RYAN RAMADHAN  2021-05-04  Bulan - 17 L  3201000405214334   POS MAWAR INDAH
0 Tahun - 1
Hari
70 ALFAR MUSA FULIN  2023-01-01  Bulan - 24 L  3201000101234334   POS MAWAR INDAH
1 Tahun - 2
Hari
71 RAMZAN AL-SYAM  2021-11-28  Bulan - 27 L  3201002811214334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 10
72 CHELSI AULIA  2021-04-12  P  3201001204214334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 9 Hari
0 Tahun - 9
73 M ARKAN ALFA RISKI  2022-05-20  L  3201002005224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 7 Hari
74 MAUDI ASKA SAFANI  2022-10-21  0 Tahun - 4 P  3201002110224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 5-Hari
0 Tahun 7
75 DEFINEL FATIH  2022-07-04  Bulan - 22 P  3201000407224334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 2
76 SYERA  2022-12-08  Bulan - 18 P  3201000812224334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 0
77 M ASKA  2022-02-09  Bulan - 10 L  3201000902224334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 5
78 ARKANA  2022-09-19  L  3201001909224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 6 Hari
2 Tahun - 1
79 HANA  2021-01-06  Bulan - 14 P  3201000601214334   POS MAWAR INDAH
Hari
2 Tahun - 5
80 YUSUF FAIZA A  2020-09-20  Bulan - 0 Hari L  3201002009204334   POS MAWAR INDAH

81 ANDRA PERMANA  2019-08-20  3 Tahun - 6 L  3201002008194334   POS MAWAR INDAH

Bulan - 1 Hari
0 Tahun - 4
82 JEZSLIN  2022-09-30  Bulan - 26 L  3201003009224334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 2
83 NAYLA  2022-12-04  Bulan - 22 P  3201000412224334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 0
84 HAIDAR  2022-02-14  Bulan - 10 L  3201001402224334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 0
85 FATIMAH AZAHRA  2022-02-16  P  3201001602224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 3 Hari
3 Tahun - 5
86 SULAEMAN  2019-09-20  L  3201002009194334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 1 Hari
4 Tahun - 1
87 YASMIN  2019-01-06  Bulan - 14 P  3201000601194334   POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 7
88 ABDU TIRTA  2019-07-07  Bulan - 20 L  3201000707194334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 7
89 MUTIARA  2022-07-10  Bulan - 11 P  3201001007224334   POS MAWAR INDAH
Hari
0 Tahun - 6
90 TAMIMA AFIFAH  2022-08-10  Bulan - 11 P  3201001008224334   POS MAWAR INDAH
Hari
3 Tahun - 5
91 DINDA AKILA  2019-09-06  Bulan - 15 P  3201000609194334   POS MAWAR INDAH
Hari
92 KAIRAN  2021-08-18  1 Tahun - 6 P  3201001808214334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 8 Hari
1 Tahun - 11
93 CANTIKA K  2021-03-09  Bulan - 17 P  3201000903214334   POS MAWAR INDAH
Hari
2 Tahun - 4
94 NAISHA  2020-09-26  Bulan - 29 P  3201002609204334   POS MAWAR INDAH
Hari
 0 Tahun - 10
95 NAIRA  2022-04-04  Bulan - 17 P  3201000404224334   POS MAWAR INDAH
Hari
2 Tahun - 5
96 DENDI  2020-09-09  Bulan - 11 L  3201000909204334   POS MAWAR INDAH
Hari
1 Tahun - 1
97 ERLANGGA P  2022-01-15  L  3201001501224334   POS MAWAR INDAH
Bulan - 5 Hari
98 POS MAWAR INDAH

99 POS MAWAR INDAH

100 POS MAWAR INDAH

TOTAL

Jumlah vial dibawa

Jumlah vial dipakai
Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV
:
: PARUNGPANJANG
: BOGOR

Dosis 1 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin
k l m n o
0