Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : RA BAITUL ILMI Nama petugas : Evi Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, Am
Desa/kelurahan : LUBUK KUPANG Puskesmas : Sumber Waras
Tanggal : 06-06-2022 Kabupaten : KOTA LUBUKLINGGAU
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 ARSY AL JASIYAH 13/6/2016 5 Tahun P LUBUK KUPANG - 1873075306160001 1 0 0 0
2 AURA SALSAHBILLAH 6/1/2016 6 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673074601160002 1 0 0 0
3 AZRIL ALFARIZQI 24/8/2016 5 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673032408160001 1 0 0 0
4 CIKA ELFIANA 2/4/2016 6 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673030602070010 1 0 0 0
5 DESTY INTAN PANDINI 20/1/2016 6 Tahun P LUBUK KUPANG - 1605096001160002 1 0 0 0
6 LINTANG ADITYA 25/5/2015 7 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673032505150001 1 0 0 0
7 MUHAMMAD ILHAM ALVAREZI 21/9/2015 6 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673031309110002 1 0 0 0
8 MUHAMMAD SALMAN FARIS SITORUS 29/10/2015 6 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673032901150001 1 0 0 0
9 NAYLA MUNA AKHIRINA 11/10/2015 6 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673035110150001 1 0 0 0
10 RIZKY PRATAMA 27/3/2015 7 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673032703150001 1 0 0 0
11 SHEZA FAROSHA PUTRI NOLISH 2/6/2016 5 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673034206160001 1 0 0 0
12 SHOFIA PUTRI PALFAT 18/6/2016 5 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673035806160002 1 0 0 0
13 DUTA DEVIANSYAH 9/10/2016 5 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673030910160001 1 0 0 0
14 UMAR AFKAR 11/11/2018 4 Tahun L LUBUK KUPANG - 1673071111180001 1 0 0 0
15 REVA NOVRIYANTI 10/11/2015 6 Tahun P LUBUK KUPANG - 1673035011150001 1 0 0 0
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 MIKA INDRIYAN SARI 15/1/2016 6 Tahun P NANANG ROHANIK LUBUK KUPANG 085383255728 1673035501160001 1 0 0 0
2 ATHAR RIZKY YUDHISTIRA 29/5/2015 7 Tahun L SURATIK 085383884953 1673032905150001 1 0 0 0
3 M. RADIF GIAN ASYRAAF 18/5/2016 6 Tahun L ARIP PRIYANTO 08999348471 1673031805160001 1 0 0 0
4 VIRZIANO DIRGA SAPUTRA 17/1/2016 6 Tahun L EKO SAPUTRA 081272182296 1673031701160001 1 0 0 0
5 NABILA OLIVIA ZAHRA 7/10/2015 6 Tahun P WIDIANTO 083870276020 1673034710150001 1 0 0 0
6 MUHAMAD SUTRISNO PRABOWO 28/3/2016 6 Tahun L UJANG FAJRI 083182267616 1673032803160001 1 0 0 0
7 REPA IRAMA 25/1/2016 6 Tahun P DODI IRAWAN 1673036501160001 1 0 0 0
8 SIVA AULIYA 23/10/2016 5 Tahun P 1673036310160001 1 0 0 0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD PEDULI SESAMA Nama petugas : Evi Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, Am
Desa/kelurahan : RAHMAH Puskesmas : Sumber Waras
Tanggal : 7 JUNI 2022 Kabupaten : KOTA LUBUKLINGGAU
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 ALIEF MARIO PUTRA 22/3/2016 6 Tahun L WARDIANTO RAHMAH 1673032203160001 1 0 0 0
2 NAILA KHOIRUN NAJWA 27/12/2017 5 Tahun P RUSDIANTORO RAHMAH 1673036712170001 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 BILQIS RYDANU SUWASTO 11/10/2015 6 Tahun P EKO SUWASTO RAHMAH - 1673035110150002 1 0 0 0
2 MUHAMMAD ARKHAN ATHALLA 23/5/2017 5 Tahun L SUMARYANTO RAHMAH - 1673032305170001 1 0 0 0
3 ALFIRA RAMADONA 1/7/2016 5 Tahun P SUPANGAT RAHMAH - 1673034107160001 1 0 0 0
4 ANDRA ABDUL RAHMAN 15/8/2016 5 Tahun L TRI KURNIAWAN RAHMAH - 1673031508160001 1 0 0 0
5 SAFIRA LAUDYA AZZAHRA 27/8/2016 5 Tahun P SAMSUL BAHRI RAHMAH - 1673036708160001 1 0 0 0
6 MUHAMMAD ZEIN AL FATIH 27/1/2016 6 Tahun L AHMAD SYAIFUDDIN RAHMAH - 1673032701160001 1 0 0 0
7 ANISAH FARAH ARDIAN 1/1/2022 6 Tahun P DIAN PRAYUDI RAHMAH - 1673036311150001 1 0 0 0
8 AMANDA SHAFIRA 23/11/2015 6 Tahun P YULIAN DARMANTO RAHMAH - 1605016311150003 1 0 0 0
9 FAHRUL SAHBAN 11/10/2015 6 Tahun L ADI PURWANSYAH RAHMAH - 1613021105160001 1 0 0 0
10 RAFIF TRISTAN SUBANDI 17/11/2016 5 Tahun L TEGUH SUBANDI RAHMAH - 1673031711160001 1 0 0 0
11 AHMAD AZZAKY 20/8/2016 5 Tahun L KARNOTO RAHMAH - 1673032008160002 1 0 0 0
12 GALLE SETIAWAN 27/11/2015 6 Tahun L GUNAWAN RAHMAH - 1673032711160001 1 0 0 0
13 SALSA NOVIANI 3/11/2015 6 Tahun P AGUS HARIANTO AIR KATI - 1703234311150003 1 0 0 0
14 DIANA TARATY 20/5/2016 6 Tahun P RUDIANTO RAHMAH - 1673336005160001 1 0 0 0
15 MUTIARA ARIFANDI 30/11/2015 6 Tahun P LESI DESIKA RAHMAH - 1673037011150001 1 0 0 0
16 ADEEVA AFSHEEN MYAISHA GUSTIAN 8/8/2016 5 Tahun P AGUSTIAN RAHMAH - 1673034808160001 1 0 0 0
17 ELDA KARTIKA 28/12/2015 6 Tahun P SANGKUT ALPIYAN JUKUNG - 1673036812150001 1 0 0 0
18 ARKHANA BILAL BIMA ANUGRAH 24/8/2016 5 Tahun L SAMSUL KOMARIA PERUMNAS RAHMA - 1673032102160001 1 0 0 0
19 SYIFA DEAN NOVELIA 20/11/2015 6 Tahun P ANGGA RAHMAH - 1673076011150002 1 0 0 0
20 MUHAMMAD WILDAN SAPUTRA 25/2/2016 6 Tahun L SODIKIN RAHMAH - 1673032502160001 1 0 0 0
21 ARIYA CAHAYA KURNIA 24/1/2016 6 Tahun L SUPRIYANTO RAHMAH - 1673032401160001 1 0 0 0
22 WILIYA SEPTIA PUTRI 19/9/2016 5 Tahun P KUSNADI RAHMAH - 1673035909160001 1 0 0 0
23 FADHILA ZHAFIRA SOLEHA 31/5/2016 6 Tahun P SOPIAN IRAWANSYAH RAHMAH - 1673037105160001 1 0 0 0
24 ALIKA KIRANA BEBY 6/8/2016 5 Tahun P USMAN JUKUNG - 1673034608160001 1 0 0 0
25 M. AFFAN AL ARKHAN 26/11/2015 6 Tahun L AHMAD SOBRI AIR KATI - 1673032611150001 1 0 0 0
26 HALIFA HODIJA 25/8/2016 5 Tahun L RUWANDI RAHMAH - 1673036508160001 1 0 0 0
27 NAZUA NURAINI 2/11/2015 6 Tahun L SURYANDO RAHMAH - 1673034211150002 1 0 0 0
28 NAURA GISELLA 18/1/2016 6 Tahun P MUJIMAN RAHMAH - 1673035801160001 1 0 0 0
29 REVALINA KRISHNA ALFATHUNNISA 15/12/2016 5 Tahun P ROMMY KRISHNA PERUMNAS RAHMA - 1673035512160001 1 0 0 0
30 GHEREL DARMANSYAH 21/10/2015 6 Tahun L MARSUDI RAHARJO RAHMAH - 1702112110150001 1 0 0 0
31 EGI FRESTIEN TITO 6/5/2016 6 Tahun L SUTOMO AIR KATI - 1673030605160001 1 0 0 0
32 APIPA MULIA 7/10/2015 6 Tahun P ASWIN LUBUK KUPANG - 1673034710150002 1 0 0 0
33 AFIFA KHOIRUNISA 10/1/2015 7 Tahun P SUTARJO RAHMAH - 1673035001150001 1 0 0 0
34 SATRIA 9/10/2016 RAHMAH - 1 0 0 0
35 GIELSI 11/11/2018 RAHMAH - 1 0 0 0
36 IQBAL 10/11/2015 RAHMAH - 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 ARKYO RIZKI 9/7/2016 5 TAHUN L BUDIONO RAHMAH 1673070907160001 1 0 0 0
2 NANDA MUKROMIN 23/4/2017 5 TAHUN L CITRA SEGARA RAHMAH 1673076304170002 1 0 0 0
3 FADLI JULIYANTO 26/7/2016 5 TAHUN L EFI RIYANTO PERUMNAS RAHMA 1673032607160001 1 0 0 0
4 AFYKA ZAHIRA ADYFA 27/10/2017 5 TAHUN P EDY ISWANTO RAHMAH 1673036710170001 1 0 0 0
5 ANINDITA KEISHA RHA 29/2/2016 6 TAHUN P WIDIANTO PERUMNAS RAHMA 1673036902160001 1 0 0 0
6 AS SYIFA NOVIANA 16/11/2016 5 TAHUN P NOVI ARMANTO PERUMNAS RAHMA 1673035611160001 1 0 0 0
7 SHAFIYYAH NURNISA 15/9/2015 6 TAHUN P NUR PUJIYANTO RAHMAH 1673025509150001 1 0 0 0
8 AFIFA ADAWIYATUL RAHMA 2/9/2017 4 TAHUN P SUGIANTO AIR TEMAM 1673034209170001 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 NIZAM ATTAQI WAHIDMAN 29/9/2017 4 TAHUN L YUDI WAHIDMAN PERUMNAS RAHMA 1673032909170001 1 0 0 0
2 SABRINA HIKMA PERTIWI 14/10/2015 6 TAHUN P YASANTO PERUMNAS RAHMA 1673035410150001 1 0 0 0
3 DESTRIANI HAPIPAH AZ ZAHRAH 19/12/2015 6 TAHUN P OKTAPIAN SYAPARUDIN PERUMNAS RAHMA 1673035912150001 1 0 0 0
4 KHANZA NASSHAH 22/2/2016 6 TAHUN P MUHAMMAD RISWAN PERUMNAS RAHMA 1673036202160001 1 0 0 0
5 MUHAMMAD ALDINO 13/6/2015 6 TAHUN L ALI BASOR PERUMNAS RAHMA 1673031306150001 1 0 0 0
6 MUHAMMAD ALPINO 13/6/2015 6 TAHUN L ALI BASOR PERUMNAS RAHMA 1673031306150002 1 0 0 0
7 PITRI 4/7/2016 5 TAHUN P SUMIATI PERUMNAS RAHMA 1673034407160002 1 0 0 0
8 IRSYA PALENTINA 14/2/2016 6 TAHUN P IRWANDI PERUMNAS RAHMA 1673035402160001 1 0 0 0
9 ALFAT L PERUMNAS RAHMA 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 YULIET MARINI PUTRI SUSILO 7/1/2016 6 TAHUN P SUSILO AIR TEMAM 1673034701160001 1 0 0 0
2 NAYYA FATHIYATURAHMA 11/2/2016 6 TAHUN P NURJALI AIR TEMAM 1673035102160001 1 0 0 0
3 ANGGA RIYAN SAPUTRA 12/10/2015 6 TAHUN L SUYANTO AIR TEMAM 1605091210150002 1 0 0 0
4 REYSA 28/9/2015 6 TAHUN P KUNCORO AIR TEMAM 1673036809150001 1 0 0 0
5 ANDIKA PRATAMA 9/1/2016 6 TAHUN L ASEP RAMDAN AIR TEMAM 1673030901160001 1 0 0 0
6 RAKAFKA AL HAKIM 1/6/2016 5 TAHUN L SUDARMANTO AIR TEMAM 1673030106160001 1 0 0 0
7 RAKSA YUDA 2/6/2016 5 TAHUN L SUWARJO AIR TEMAM 1673030206160001 1 0 0 0
8 ANNAAFI PRRATAMA 22/9/2015 6 TAHUN L BUDIYANTO AIR TEMAM 1673032209150001 1 0 0
9 ASYIFAH ISLAMIA 4/1/2016 6 TAHUN P SISKA AIR TEMAM 1605034401160002 1 0 0 0
10 ILVANA KUSPITA SARI 7/8/2016 5 TAHUN P KUSWANDI AIR TEMAM 1673034708160001 1 0 0 0
11 NAJWA ALIFA 13/9/2017 4 TAHUN P MUTALIP AIR TEMAM 1673085308170001 1 0 0 0
12 AKIFA NAILA CANDRA 29/8/2017 4 TAHUN P TRIO CANDRA AIR TEMAM 1673036908170002 1 0 0 0
13 NURUL RAISA ANJANI 27/11/2015 5 TAHUN P SAHRIL EFENDI AIR TEMAM 1673036711150001 1 0 0 0
14 AZKA AL FATIH 10/3/2018 4 TAHUN L SATORI MASKUM KENANGA 1673081003180001 1 0 0 0
15 FAKHRU AZH ZHAHIR 8/5/2016 6 TAHUN L MISWANDI AIR TEMAM 1673030805160001 1 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 GHALI FATHAN ALZAKY 28/10/2014 8 Tahun L CIK HAN AIR TEMAM 1673032810140001 1 0 0 0
2 ALISHA LULU SYAHIRA 27/01/2015 7 Tahun P TETI YULIANI AIR TEMAM 1673036701150002 1 0 0 0
3 ALYA LULU ANINDITA 27/01/2015 7 Tahun p TETI YULIANI AIR TEMAM 1673036701150001 1 0 0 0
4 MUHAMMAD ALFIAN PRATAMA 24/12/2014 8 Tahun L DEVITA NATALIA AIR TEMAM 1673032412140001 1 0 0 0
5 SHIFA KHOIRUNNISA 19/11/2014 8 Tahun P SURYANI AIR TEMAM 1673035911140001 1 0 0 0
6 SITI ISNANI WARDATUL JINAN 7/6/2014 8 Tahun P SITI AMIN AIR TEMAM 3318114706140001 1 0 0 0
7 MUHAMMAD RIDHO PRATAMA 26/08/2014 8 Tahun L EVI TAMALA SARI AIR TEMAM 1673032608140001 1 0 0 0
8 JEFRI BUCHORI 19/12/2013 9 Tahun L SUGIANTI AIR TEMAM 1673031912130001 1 0 0 0
9 HARUN ABDUL KARIM 4/11/2013 8 Tahun L ROBIYAH AIR TEMAM 1673030411130001 1 0 0 0
10 NOFRI KURNIAWAN 25/05/2013 9 Tahun L SUPRIATI AIR TEMAM 1673032505130001 1 0 0 0
11 IMAM ASMAUR RIZAL 3/3/2013 9 Tahun L LIDYA WATI AIR TEMAM 1605041303130001 1 0 0 0
12 INTAN NURAINI 19/01/2013 9 Tahun P RACHEL SEDARMATINA AIR TEMAM 1673035901130001 1 0 0 0
13 ANUGRAH 2/10/2012 10 Tahun P IKE NURJANAH AIR TEMAM 1673080210120001 1 0 0 0
14 TARA KHODRIYAH USWATUN 19/04/2013 9 Tahun P FINA OKTARIANI AIR TEMAM 1673035904130001 1 0 0 0
15 LAILATUS SAADAH 11/5/2013 9 Tahun P SALAMAH AIR TEMAM 1673035105130001 1 0 0 0
16 HAFIZAH PUTRI HASANAH 19/09/2013 8 Tahun P NETI SHOPIYAH AIR TEMAM 1673035909130001 1 0 0 0
17 ISTIQOMAH NUR FADHILA 23/07/2013 8 Tahun P DESI PUSPITA SARI AIR TEMAM 1673036307130001 1 0 0 0
18 MUHAMMAD ARSHAD 23/01/2013 9 Tahun L GUSRIA AIR TEMAM 1605042301130001 1 0 0 0
19 ADITIA IGA SANJAYA 12/12/2011 10 Tahun L LISMALA AIR TEMAM 1673031212110001 1 0 0 0
20 MUHAMMAD RIFKI ANUGRAH 10/10/2012 10 Tahun L DENTI ROHANA SAUDURAN AIR TEMAM 1673031010120002 1 0 0 0
21 FITRI MEISATI 6/5/2012 10 Tahun P KARTINI AIR TEMAM 1673034605120001 1 0 0 0
22 FATIMAH AZAHRA 20/07/12 9 Tahun P MERI AIR TEMAM 1673036007120001 1 0 0 0
23 M AKIP KUDORI 11/1/2011 11 Tahun P SUGIYATI AIR TEMAM 1673031101110000 1 0 0 0
24 MUHAMAD NAUFAL ABRORI 7/9/2011 10 Tahun L SUMIYATI AIR TEMAM 1673030709110001 1 0 0 0
25 SAFARA AFRILIA 27/04/2011 11 Tahun P RINIAIR AIR TEMAM 1673036704110001 1 0 0 0
26 MIFTAHUL JANNAH 17/12/2012 10 TAHUN P RUMIYATUN AIR TEMAM 1673035712120001 1 0 0 0
27 MILA HASANAH 13/06/2010 12 TAHUN P NINGSIH AIR TEMAM 167303530610001 1 0 0 0
28 SAFIRA FEBRIANTI 3/2/2010 12 TAHUN P YANI AIR TEMAM 1673035706090001 1 0 0 0
29 JENI SATRIA DEWI 13/12/2009 12 TAHUN P SURMA AIR TEMAM 1673035312090001 1 0 0 0
30 BOBI ALAM SAPUTRA 10/3/2010 12 TAHUN L NININ ARNILA AIR TEMAM 1673031003100001 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 MUHAMAD ROFIUL ULUM 6/3/2013 7 Tahun L TOSIAYANI LUBUK BINJAI 1673030603150001 1 0 0 0
2 ARGA MAHENDRA 1/3/2015 7 Tahun L MEGAWATI LUBUK BINJAI 1673030103150001 1 0 0 0
3 NURSYIFA KHUMAIRAH 15/03/2016 6 Tahun P SISWIKA YULIANA LUBUK BINJAI 1673035210150001 1 0 0 0
4 MUHAMAT REZAH 10/10/2015 6 Tahun L LENI APRIDA LUBUK BINJAI 1673031701160001 1 0 0 0
5 MUHAMAT BASORI ALFIN 25/06/2015 7 Tahun P WIDIANTO LUBUK BINJAI 1673032506160001 1 0 0 0
6 JENIS FUNESVVA 21/01/2016 6 Tahun P HERLINA WATI' LUBUK BINJAI 1673036101160001 1 0 0 0
7 ANUGRAH ALEKSYAH 21/05/2015 7 Tahun L NOPIA PERMATA SARI LUBUK BINJAI 1605092102150001 1 0 0 0
8 AFIN MAULANA 29/07/2015 6 Tahun L MERLIANAI LUBUK BINJAI 1613056907150001 1 0 0 0
9 MUHAMMAD JUMARI 5/10/2014 7 Tahun L MARNI LUBUK BINJAI 1673030510140001 1 0 0 0
10 AGIS HAMDALAH 10/12/2013 8 TAHUN L ERNI YUSEPA LUBUK BINJAI 1673031012130001 1 0 0 0
11 PUTRI WULANDARI 27/03/2013 9 TAHUN P WAAN LUBUK BINJAI 1673036703130001 1 0 0 0
12 YUDIKAH MAHENDRA 29/09/2012 9 TAHUN L SUKURMIANTI LUBUK BINJAI 1673032909120002 1 0 0 0
13 PITERIYANI 4/3/2012 10 TAHUN P SURYANI LUBUK BINJAI 1673034403120002 1 0 0 0
14 RIRIN SARINAH 26/10/2011 10 TAHUN P SANTI LUBUK BINJAI 1673036610110001 1 0 0 0
15 CINTA AULIA 29/04/2012 10 TAHUN P SITI AMINAH LUBUK BINJAI 1673036904120001 1 0 0 0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : PAUD BANI INKLUSIF Nama petugas : Evi Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, Am
Desa/kelurahan : JUKUNG Puskesmas : Sumber Waras
Tanggal : 9 JUNI 2022 Kabupaten : KOTA LUBUKLINGGAU
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 QUINZI ELDANI 28/9/2016 5 TAHUN P MARDANI JUKUNG 1673032809160001 1 0 0 0
2 DEBI ALIA 4/8/2016 5 TAHUN P CON HENDRI JUKUNG 1673034408160001 1 0 0 0
3 MUHAMAD FADLI 1/6/2016 6 TAHUN L DUDUNG SARWONO JUKUNG 1673030106160002 1 0 0 0
4 ABINAYA AZKA JEPRI 13/7/2016 5 TAHUN L JEPRIAN SYAHPUTRA JUKUNG 1673031307160001 1 0 0 0
5 PIKHI ADI SANJAYA 20/3/2016 6 TAHUN L BAMBANG ANSARI JUKUNG 1673032003160001 1 0 0 0
6 HERDA MAYRA 21/5/2017 5 TAHUN L HERI JASMAN JAYA JUKUNG 1673036105170001 1 0 0 0
7 EL FERNANDO FACHRIYANSAH 2/3/2016 6 TAHUN L HERY KURNIAWAN JUKUNG 1673030203160001 1 0 0 0
8 PADILA DIAN TARA 1/10/2016 5 TAHUN P JONAIDI JUKUNG 1673034110160002 1 0 0 0
9 ANITA SAKILA APRIYANI 25/1/2016 6 TAHUN P JAMADI JUKUNG 1673036501160002 1 0 0 0
10 KENDA APRILLIA SARI 27/4/2016 6 TAHUN P SUNARTO JUKUNG 1673036704160001 1 0 0 0
11 PRABU DIRGANTARA ADHILAKSMANA 20/8/2016 5 TAHUN L NETI NOPITA JUKUNG 1673032008160003 1 0 0 0
12 RISKY ADITYA 11/8/2016 5 TAHUN L SUGIONO JUKUNG 1673031108160001 1 0 0 0
13 MAHALIA DIAN PRADITA 12/11/2016 5 TAHUN P ZAINUL JUKUNG 1673035211160001 1 0 0 0
14 MECIKA DIANZA 28/11/2015 6 TAHUN P DIEN JUKUNG 1673036811150002 1 0 0 0
15 GALLI ZHALINDRA QUENZINO 11/7/2016 5 TAHUN L ISWAYUDI JUKUNG 1673031107160002 1 0 0 0
16 M.NASRULLAH AZZAM 19/4/2016 6 TAHUN L ZAINAL ABIDIN JUKUNG 1673031904160001 1 0 0 0
17 RAYA DEMITA SARI 12/9/2016 5 TAHUN P MISWANTO JUKUNG 1673035209160001 1 0 0 0
18 SAYYIDARIA 8/6/2016 6 TAHUN P WIWIN DARIA JUKUNG 1605094806160002 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 AISYAH MAI SAFIRA 4/5/2016 6 TAHUN P SARLIN AIR KATI 1673034405160001 1 0 0 0
2 DESTI BADRIAH 29\12\2016 6 TAHUN P SITI HAWA AIR KATI 1673036912160001 1 0 0 0
3 JELIKA ANDESKA 20/12/2015 6 TAHUN P YUANA ERISKA AIR KATI 1673036012150002 1 0 0 0
4 NATISAH RIRI ANGGRAINI 22/07/2016 5 TAHUN P TITI HANDAYANI AIR KATI 1673036207160001 1 0 0 0
5 RINA DWI ARYANTI 12/5/2016 6 TAHUN P RANI WIRANA AIR KATI 1673035205160001 1 0 0 0
6 VIVI APRILIA NAZWA PUTRI 29/04/2016 6 TAHUN P LIZA PURNAMA SARI AIR KATI 1673036904160001 1 0 0 0
7 ALYANDO SAPUTRAH 15/03/2016 6 TAHUN L YANTI AIR KATI 1702231503160002 1 0 0 0
8 ALZA ZUENDI 7/12/2016 5 TAHUN L RENA UMAMI AIR KATI 1673030712160001 1 0 0 0
9 DERBI ADITIA PIRNANDO 3/10/2016 6 TAHUN L DIKA PIRNANDO AIR KATI 1605090310160001 1 0 0 0
10 HIBRIZI KELPIN ALGANISTAN 8/10/2016 5 TAHUN L MARLIN AIR KATI 1673030810160001 1 0 0 0
11 LEVI PAHREZI PUTRA 13/4/2016 6 TAHUN L PERI YANSA AIR KATI 1673031304160001 1 0 0 0
12 MUHAMMAD GIBRAN 2/10/2016 5 TAHUN L SENANG EFENDI AIR KATI 1673030210160001 1 0 0 0
13 OZIL ALFIN SANDER 16/7/2016 5 TAHUN L ONKY ALEKSANDER AIR KATI 1673031807160001 1 0 0 0
14 RIZKI DAVIT MONZA 18/12/2015 6 TAHUN L BUSTOMI AIR KATI 1673031812150001 1 0 0 0
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TK AL FATTAH Nama petugas : YUSI KARTIKA DEWI DKK
Desa/kelurahan : AIR TEMAM Puskesmas : Sumber Waras
Tanggal : 10 JUNI 2022 Kabupaten : KOTA LUBUKLINGGAU
Campak Imunisasi Kejar
Jenis Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0)
a b c d e f g h i j k l m
1 TRI JUWITA SARI 2/1/2017 5 TAHUN P SLAMET SUBAGIO AIR TEMAM 1673034201170001 1 0 0 0
2 AFIFA NANDA RAFANDA 6/3/2016 6 TAHUN P ABDUL HAMID AIR TEMAM 1673034603160001 1 0 0 0
3 LIONI ZHULAIKA 27/9/2015 6 TAHUN P YANTO AIR TEMAM 1673036709150001 1 0 0 0
4 AHMAD FAHRURRIZKI 1/2/2016 6 TAHUN L ROZANI AIR TEMAM 1673030102160001 1 0 0 0
5 TRI SURYA DINATA 4/11/2015 6 TAHUN L RIJO SUSANTO AIR TEMAM 1673030411150001 1 0 0 0
6 HARLY DIRGA NUGRAHA 13/8/2016 5 TAHUN L SUHARNO RAHMAH 1673031308160002 1 0 0 0
7 FIRMANSYAH ADI NUGROHO 9/2/2016 6 TAHUN L SUNARTO AIR TEMAM 1673030902160001 1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 KEYNARA FAYYOLA RIZALDI 16/07/2021 11 BULAN P DWI PUSPITA N PERUMNAS RAHMA 085279056950 1673035607210001 1 0 0 0
2 GHANIA PUTRI FEBRIA 22/07/2020 2 TAHUN P GITA PUSPITA PERUMNAS RAHMA 081290610203 1673036207190001 1 0 0 0
3 AKHTAR FARZAN WIJAYA 17/05/2021 1 TAHUN L SEPRIYANTI PERUMNAS RAHMA 083190928336 1673031705210002 1 0 0 0
4 FARAHDINA ALFATUN NURIZA 9/8/2019 2 TAHUN P WAGIYANI PERUMNAS RAHMA 1673034908190001 1 0 0 0
5 NATHAN GEVANO 22/09/2020 1.5 TAHUN L AGUSTIN PERUMNAS RAHMA 1673032209200001 1 0 0 0
6 APRILLIA NUR AISYAH 14/04/2020 2 TAHUN P DAMIYANI PERUMNAS RAHMA 1673035404200002 1 0 0 0
7 MUHAMMAD RAFKA ADRIAN 29/06/2018 4 TAHUN L RUSMIAWATI PERUMNAS RAHMA 1673032906180001 1 0 0 0
8 M FAQIH UBAIDILLAH IDIL 10/8/2019 2.5 TAHUN L ERLIS OKTOVIYANTI PERUMNAS RAHMA 1673031008190001 1 0 0 0
9 RAIMA HANIN HANANNIAH IDIL 6/4/2021 1 TAHUN P ERLIS OKTOVIYANTI PERUMNAS RAHMA 1673034604210001 1 0 0 0
10 AZKIYA QIRANI PUTRI 5/1/2020 2 TAHUN P PUTRI PERUMNAS RAHMA 1673034501200001 1 0 0 0
11 AZZAHRA SHAQUENA 16/11/2020 1,5 TAHUN P ERNAWATI PERUMNAS RAHMA 1673035611200001 1 0 0 0
12 ANGEL NOVELA 30/06/2019 3 TAHUN P IDA ROYANI PERUMNAS RAHMA 1673037006190002 1 0 0 0
13 ABIZAR FITRAH RAMADHAN 8/5/2020 2 TAHUN L ELI YARTINI PERUMNAS RAHMA 1673030805200001 1 0 0 0
14 HAFIZAH LILIA KHANZA 10/8/2019 2.10 TAHUN P SUKADARLIZA PERUMNAS RAHMA 085267793304 0000000000000000 1 0 0 0
15 PUTRI DWI ARDA 21/02/2021 1 TAHUN P LINDA OKTASARI PERUMNAS RAHMA 1673036102210000 1 0 0 0
16 FARZANA LATIFAH HUMAIRAH 19/01/2021 1 TAHUN P FATMAWATI PERUMNAS RAHMA 085367306227 1673035901210001 1 0 0 0
17 MUHAMMAD RAPA AZKA PUTRA 12/2/2017 5 TAHUN L SITI AMINAH PERUMNAS RAHMA 1673031202170001 1 0 0 0
18 M FAAZA ADLI 17/04/2021 1 TAHUN L KARTIKA PERUMNAS RAHMA 085268834376 0000000000000000 1 0 0 0
19
20
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 RAVA MUHAMAD LUVI 29/01/2018 4 TAHUN L DEWI YULIANTI AIR TEMAM 1673032901180002 1 0 0 0
2 RAVI MUHAMAD VAUZAN 29/01/2018 4 TAHUN L DEWI YULIANTI AIR TEMAM 1673032901180001 1 0 0 0
3 BILQIS NAURA PUTRI 21/02/2020 2 TAHUN P NURBETI AIR TEMAM 1673036102200001 1 0 0 0
4 TANIA ANGGUN NOVARIA 23/11/2016 5 TAHUN P SITI ZURIYAH AIR TEMAM 1673036311160001 1 0 0 0
5 ZEA NAQIA HABIBA 22/07/2018 4 TAHUN P PURWASIH AIR TEMAM 1673036207180001 1 0 0 0
6 ZHILAL AZZA AL-FATIH 2/8/2017 4 TAHUN P RAHMA WATI AIR TEMAM 1673030208170001 1 0 0 0
7 ALBI TRIANSA 1/7/2017 5 TAHUN L NURAINI AIR TEMAM 1673030107170001 1 0 0 0
8 HANA AISH SALMA 31/07/2019 3 TAHUN P JUMIATI AIR TEMAM 1673037107190001 1 0 0 0
9 ZIARA RISYAN JAYA 1/2/2020 2 TAHUN L MUJIATI AIR TEMAM 1673030102200001 1 0 0 0
10 ASSIFA SEPTIANA SOLEHA 24/08/2018 3 TAHUN P YESI SEPTIANA AIR TEMAM 1673036408180001 1 0 0 0
11 RAISA ADELIA RAHMADHANI 20/06/2016 6 TAHUN P SASI WULANDARI AIR TEMAM 1673036006160001 1 0 0 0
12 AZKA AWAN PUTRA NIKO 6/4/2018 4 TAHUN L ERNI LASWIATI AIR TEMAM 1673030604180001 1 0 0 0
13 AISYAH ZAHIRA NAWAN 22/02/2018 4 TAHUN P DIANA AIR TEMAM 1608016202180001 1 0 0 0
14 ADNAN HALKAZEIN 29/09/2019 1.5 TAHUN L RAPIKA DEWI AIR TEMAM 1673032909190002 1 0 0 0
15 RAHAYU NING ATI 6/2/2021 2 TAHUN P SUMARSIH AIR TEMAM 1673034602210002 1 0 0 0
16 MAHARANI AISYAH KINANTI 7/9/2020 1 TAHUN P NURHASANAH AIR TEMAM 1673034709200001 1 0 0 0
17 TYESHA YUMNASAJIDDAH 2/7/2021 1 TAHUN P CITRA NURUL KHOTIMAH AIR TEMAM 1673034207210001 1 0 0 0
18 AQILA ZAHRA SHAFIYYAH 8/3/2016 6 TAHUN L JUNIATI AIR TEMAM 1673034803160002 1 0 0 0
19 MUHAMAD ARYA WIJAYA 31/05/2020 2 TAHUN L YANI AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
20 ERLANGGA SAPUTRA 2/1/2019 3 TAHUN L FITRI SURYA NINGSIH AIR TEMAM 1673030201190002 1 0 0 0
21 IZA HILYA NAFISA 22/11/2019 2,5 TAHUN P AYU SYAHZANA AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
22 DIFA NAUREN AGUSTIN 14/08/2021 10 BULAN P SUKARMI AIR TEMAM 1673035408210001 1 0 0 0
23 AQILLA PUTRI SYANI 25/12/2018 3 TAHUN P APRIANI AIR TEMAM 1673036512180001 1 0 0 0
24 SINAR LINDA NOVIRA 22/12/2016 5,5 TAHUN P NANI PRIATUN AIR TEMAM 1673036212160001 1 0 0 0
25 RAFKA RAMADHAN 4/5/2020 2 TAHUN L MEI JUMIARTI AIR TEMAM 1673030405200001 1 0 0 0
26 KENZIE AIKO ZAKEISHA 27/08/2019 2 TAHUN P ANITA SARI AIR TEMAM 1673076708190003 1 0 0 0
26 K.A DWI MOZA AL GHAZALI 21/10/2016 5 TAHUN L YUSNI KRISNAWATI AIR TEMAM 1673032110160002 1 0 0 0
27 ALFANDI SUBHI 20/12/2018 3,5 TAHUN L SOIMAH AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
28 LYORA TISSA ANDANA 23/12/2020 1,5 TAHUN P LINA NOVITA SARI AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
29 MUHAMMAD PRAJA WIJAYA 10/8/2018 3,10 TAHUN L MERSI AIR TEMAM 1673031008180001 1 0 0 0
30 QAIRA ARIFA 31/01/2019 3 TAHUN P LEGINEM AIR TEMAM 1673037101190001 1 0 0 0
31 NADA AULIA AZARI 1/1/2019 3 TAHUN P IRNA MURYATI AIR TEMAM 1673034101190003 1 0 0 0
32 FATHUR AL KHAFI 5/10/2018 3 TAHUN L YULI YANTI AIR TEMAM 1673030510180002 1 0 0 0
33 AISYAH FARHANNA CANDRA 13/07/2021 11 BULAN P NOVA LAMIYANI AIR TEMAM 1673035307210001 1 0 0 0
34 AISYAH FITRI RAHMADANI 26/05/2020 2 TAHUN P NUR KEMALA DEWI AIR TEMAM 1673036605200001 1 0 0 0
35 MHD. ALI SANTOSO 7/8/2018 3.10 TAHUN L SRI SUKARWATI AIR TEMAM 1673030708180001 1 0 0 0
36 QIOSY ADHA ELGUERO 11/8/2019 2.10 TAHUN P MISTINA AIR TEMAM 1673035108190001 1 0 0 0
37 MARWA KIRANA MARETA 15/03/2021 1 TAHUN P VERNIA PURNAMA AIR TEMAM 1673035503210001 1 0 0 0
38 GILAR WIDI YANSA 5/3/2021 1 TAHUN L LILIS SURYANI AIR TEMAM 1673030503210002 1 0 0 0
39 TANIA ASKIRA PUTRI 7/6/2019 3 TAHUN P CICI KURNIA SARI AIR TEMAM 1673034706190001 1 0 0 0
40 MUHAMMAD ANWAR MUGHIST 2/5/2019 2 TAHUN L DESI PUSPITA SARI AIR TEMAM 1673030205190001 1 0 0 0
41 AISYAH AYUDIA INARA 25/09/2015 6 TAHUN P EKA PALINDA AIR TEMAM 1673036509150001 1 0 0 0
42 M. RAFARDHAN ATTLA 28/07/2018 3.11 TAHUN L EKA PALINDA AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
43 HASBI AL GHOFUR 6/4/2020 2 TAHUN L SINTA LIUSTINI AIR TEMAM 1673030604200001 1 0 0 0
44 FAIZ VIDI ALKAHVI 13/03/2020 2 TAHUN L NOVITA SARI AIR TEMAM 1673031303200001 1 0 0 0
45 HARIS SANJAYA 10/12/2019 2.5 TAHUN L HARTUMI AIR TEMAM 1673031012190002 1 0 0 0
46 SYAHIDA RAHMAWATI 22/04/2020 2 TAHUN P RISMA WATI AIR TEMAM 1673036204200001 1 0 0 0
47 AFNAN DUWI YANTO 11/4/2020 2 TAHUN L SUSI APITAL AIR TEMAM 1673031104200001 1 0 0 0
48 ZAHFIRA AGUSTINA 17/08/2021 11 BULAN P HERLINA AIR TEMAM 1673035708210001 1 0 0 0
49 MELDA CANTIKA PUTRI 9/3/2019 3 TAHUN P MARSIANI AIR TEMAM 1673034903190001 1 0 0 0
50 SOLEHA SEKAR JAGAD WINARSIH 23/04/2018 4 TAHUN P AGUS WINARSIH AIR TEMAM 1673036304180002 1 0 0 0
51 SULTHAN LUTHFI AR-RASYID 25/06/2019 3 TAHUN L PUJI SUSANTI AIR TEMAM 1673032506190001 1 0 0 0
52 M. RAJA AL FATHAN 14/01/2018 4 TAHUN L MURNINGSIH AIR TEMAM 1673031401180001 1 0 0 0
53 FAJAR ALVARO 21/06/2021 1 TAHUN L ASMIRA AIR TEMAM 1673032106210001 1 0 0 0
54 AISYAH SHAFIQAH MASHEL 23/03/2020 2 TAHUN P ROMI SAPUTRA AIR TEMAM 1673036302200001 1 0 0 0
55 SHAFANA TRI NISYA 25/01/2017 5 TAHUN P RIRIN SOVIA LISKASARI AIR TEMAM 1673086501170001 1 0 0 0
56 AFZAL FATHIR 3/7/2021 11 BULAN L RIRIN SOVIA LISKASARI AIR TEMAM 1673080307210003 1 0 0 0
57 NAILA RAMADANI 12/6/2018 4 TAHUN P WARMI AIR TEMAM 167303520680004 1 0 0 0
58 RIKO ADINATA 15/05/2021 1 TAHUN L SITI MAIMUNAH AIR TEMAM 1673031505210001 1 0 0 0
59 ASKA GHANI 25/09/2018 3 TAHUN L ASTUTI AIR TEMAM 1673032509180001 1 0 0 0
60 MUHAMAD REVAN RAMADHAN 12/5/2020 2 TAHUN L DNTI ROHANA SAUDURAN AIR TEMAM 0000000000000000 1 0 0 0
61 ALVAN ZAFAR PRAMANA 31/05/2021 1 TAHUN L APRILIA SUPRIYATIN AIR TEMAM 1673033105210002 1 0 0 0
62 KHALIFA SAFIRA UMARA 6/11/2019 2.8TAHUN P SUSI PRIYANI AIR TEMAM 1673034811190001 1 0 0 0
63 MUHAMAD LINTANG AZHAR 4/11/2020 2,5 TAHUN L DEVITA NATALIA AIR TEMAM 1673034707530003 1 0 0 0
64 AQMAR NADIF YUSUP 18/04/2020 2 TAHUN L EPA YANTI AIR TEMAM 1673031804200001 1 0 0 0
65 SYILLA NAURA SYAFIRA 11/7/2021 11 BULAN P MESTRIYANI AIR TEMAM 1673035107210001 1 0 0 0
66 HILLAL NUFAILRASENDRYA 3/1/2021 1 TAHUN L MEGAJUNI LASTARI AIR TEMAM 1673030301210001 1 0 0 0
67 SUBAR DIANTO 25/09/2016 5,5 TAHUN L SURATI AIR TEMAM 1673032509160002 1 0 0 0
68 RAZKA TIRTA SURYA 8/3/2020 2 TAHUN L RINI AIR TEMAM 1673030803200001 1 0 0 0
69 FIKRI NAKHLA RAFIE 15/12/2016 5.,5 TAHUN L MARTALISA AIR TEMAM 1673031512160001 1 0 0 0
70 FIONA OKTA ARZAMA 20/10/2018 3.5 TAHUN P SUSI MADESI AIR TEMAM 1673076010180001 1 0 0 0
71 ANDIKA DESTA PRANATA 30/12/2019 2.5 TAHUN L PARMIANTI AIR TEMAM 1673033012190001 1 0 0 0
72 SATYA WIJAYA 12/12/2020 1,5 TAHUN L SULASTRI AIR TEMAM 1673031212200002 1 0 0 0
73 REYLITA PUTRI ADNE 8/9/2019 3.9 TAHUN P BIYAN NENI GUSTIANI AIR TEMAM 1673034809180001 1 0 0 0
74 ALIM AHWAS PRANAJA 30/12/2016 6 TAHUN L YUNITA SARI AIR TEMAM 1673033012160001 1 0 0 0
75 CHINETA THARYA AZKAYRA 14/09/2020 1.9 TAHUN L LILIS SURYANI AIR TEMAM 1673035409200001 1 0 0 0
76 ADAM PUTRA PRATAMA 1/9/2018 2.9 TAHUN L SITI PATIMAH AIR TEMAM 1673030109180001 1 0 0 0
77 M. ALDREANNO ANUGERAH PUTRA S 1/9/2019 2.9 TAHUN L ARYANI AIR TEMAM 1673030109190001 1 0 0 0
78 MUHAMMAD ZIDAN AL HAFIZ 22/11/2029 1.8 TAHUN L RIKA MAYA SARI AIR TEMAM 1673032211200002 1 0 0 0
1 0 0 0
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib
a b c d e f g h i j k l m
1 AFIF PUTRA ARDANA 16/09/2019 2,10 TAHUN L PANDA SARI LUBUK KUPANG 1673031809180001 1 0 0 0
2 KURNIA CAHYALITA 26/09/2017 4,9 TAHUN P SUGIATUN LUBUK KUPANG 1673036609170001
3 PUTRI AISYATUL AMINAH 5/5/2017 5 TAHUN P NUR NGAFIFAH LUBUK KUPANG 1673034505170001
4 ANINDYA AZ-ZAHRA 18/05/2021 1 TAHUN P AISAH LUBUK KUPANG 1673035805210001
5 FAYYOLA CHAIRA NADHIFA 28/05/2020 2 TAHUN P RISKI FUSPITA NADHIFA LUBUK KUPANG 1673036805200001
6 VERA CRISTIANO LIONEL 22/10/2020 1,8 TAHUN L YULIANTINI LUBUK KUPANG 1673032210200001
7 AISYAH PUTRI VIANDRI 25/07/2018 3,11 TAHUN P DEPI NINGSIH LUBUK KUPANG 1605116507180001
8 MUHAMMAD ALKAHFI DEANDRI 8/8/2020 1.10 TAHUN L DEPI NINGSIH LUBUK KUPANG 1605110808200001
9 FAIRUZT ZULFADLI RABBANI 4/12/2020 1,5 TAHUN L RIYANI LUBUK KUPANG 1673030412200002
10 BULAN GEMILANG 18/11/2019 2,7 TAHUN L LINDA YANA LUBUK KUPANG 1673031811190001
11 ADRIAN PRATAMA 23/02/2017 5 TAHUN L PUPUT PERTIWI LUBUK KUPANG 1673032302170001
12 NADHIRA RAIQA ZAHIRA 24/01/2021 1 TAHUN P PUPUT PERTIWI LUBUK KUPANG 1673036401210001
13 DIAJENG LESTI ANUGRAH 17/06/2021 1 TAHUN P DESTI AGUSTIN LUBUK KUPANG 1673035706210002
14 VIRA KIRANA SAPUTRI 9/7/2021 11 BULAN P PUTRI NURDIANA LUBUK KUPANG 1673034907210001
15 ALULA FARZANA AYUNINDYA 15/11/2020 1,5 TAHUN P DELA MUTMAINAH LUBUK KUPANG 1673035511200001
16 NABILA SABRINA 24/10/2019 2 TAHUN P LENI MARLINA LUBUK KUPANG 1673036410190001
17 AHMAD ANAND 27/09/2019 2,9 TAHUN L PRIYANI LUBUK KUPANG 1673032709190001
18 RIZA PATRIA 13/03/2021 1 TAHUN L NOVI PURNAMA SARI LUBUK KUPANG 1673031303210001
19 AFZAL ATHALLAH 3/4/2021 1 TAHUN L DANA MASTIA LUBUK KUPANG 1673030304210001
20 DWI INDA SAPUTRI 3/5/2019 3 TAHUN P TRI MULYANI LUBUK KUPANG 1673034305190001
21 MUHAMMAD RAFISQY 12/10/2020 1,5 TAHUN L LENI MARIANI AMNAHAS LUBUK KUPANG 1673031210200001
22 ARFAN PRASETYO 7/3/2021 1 TAHUN L PONIRAH LUBUK KUPANG 1673030703210001
23 MEZI NAUFAL 12/5/2016 6 TAHUN L RIKA VIARA SANTI LUBUK KUPANG 1673032704110001
24 JIHAN MELDI ALFAHIRAH 15/04/2020 2 TAHUN P MELISA AGUSTINI LUBUK KUPANG 1673035504200001
25 FAUZAN DWI ELRAMDAN 17/05/2021 1 TAHUN L SELVI DEWI ARNILI LUBUK KUPANG 1673031705210001
26 RESTU ARZAIDAN 1/8/2020 1,10 TAHUN L SITI ASIAH LUBUK KUPANG 1673030108200001
27 GIBRAN FAWWAS ALFARUQ 7/4/2020 2 TAHUN L WINDU SAPUTRI LUBUK KUPANG 1673030704200001
28 MUHAMMAD RINALDI KURNIAWAN 6/10/2020 1,5 TAHUN L SARINEM LUBUK KUPANG 1673030610200001
29 DIVIA 27/09/2019 2,5 TAHUN P INDRA MARA KUSUMA LUBUK KUPANG 0000000000000000
30 ARKAN LEADERRAFAYAH 16/03/2017 5 TAHUN L EMILIA SANTOSA LUBUK KUPANG 0000000000000000
31 WAHYU DWI SYAHPUTRA 13/06/2016 6 TAHUN L ERLINDA WATI LUBUK KUPANG 1673036707860007
32 NISYAH ZEA SAPUTRI 16/08/2020 1,5 TAHUN P SENI MURNI LUBUK KUPANG 1673035608200001
33 DAFFA PUTRA PAHLEVI 7/10/2011 11 TAHUN L LEKA OKTAVIA LUBUK KUPANG 1673030710110001
OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
6 JUNI 2022 0 0 0 3 3 0 23 3 1 1
7 JUNI 2022 0 0 0 5 5 0 46 5 1 1
8 JUNI 2022 0 0 0 3 8 0 69 8 1 1
9 JUNI 2022 0 0 0 6 6 0 53 6 1 1
10 JUNI 2022 0 0 0 21 21 0 210 5 1 1
11 JUNI 2022 0 0 0 31 31 0 298 8 4 2
13 JUNI 2022 0 0 0 21 21 0 199 5 4 1
14 JUNI 2022 0 0 0 4 4 0 34 2 1 1
15 JUNI 2022 0 0 0 43 43 0 427 8 5 1
16 JUNI 2022 0 0 0 2 2 0 12 1 1 1
17 JUNI 2022 0 0 0 17 17 0 158 5 3 2
18 JUNI 2022 0 0 0 19 19 0 179 2 3 2
20 JUNI 2022 0 0 0 2 2 0 16 1 1 1
21 JUNI 2022 0 0 0 1 1 0 10 1 1 1
22 JUNI 2022 0 0 0 1 1 0 8 1 1 1
12 JULI 2022 1 0 1 1 1 1 4 1 1 1
23 AGUSTUS 2022 0 0 0 5 5 0 49 2 1 1
24 AGUSTUS 2022 0 0 0 2 2 0 15 2 1 1
Jenis logistik
Jumlah
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
6
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
6
7
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
i Suryani Dewa Dewi, SST / Priyo Suwondo, Am.Keb/ Ade Sulisa Nina, AmKeb
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
USI KARTIKA DEWI DKK
n
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
n
USI KARTIKA DEWI DKK
Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Jumlah Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y
1 RA BAITUL ILMI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22 15 68.2% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22 15
2 RA AL LISSAN 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 24 8 33.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 24 8
3 PEDULI SESAMA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 2 25.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 8 2
4 AISYIAH 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 41 36 87.8% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 41 36
5 AL HAMRA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 15 8 53.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 15 8
6 PAUD AL AZIZ 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 1 100.0% 8 8 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 9 9
7 TK THAWALIB 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 3 100.0% 12 12 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 15 15
8 SDN 65 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 30 100.0% 0 0 0.0% 30 30
9 SDN 73 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 15 15 100.0% 0 0 0.0% 15 15
10 PAUD BANI INKLUSIF 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 18 18 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 18 18
11 PAUD HARAPAN KITA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 14 14 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 14 14
12 POSYANDU PERUMNAS RAHMA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 27 21 77.8% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 27 21
13 TK AL FATTAH 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7
14 TK MAULIDY 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 7 7
15 SDN 64 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 40 29 72.5% 191 167 87.4% 0 0 0.0% 231 196
16 SDN 67 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 21 19 90.5% 160 134 83.8% 0 0 0.0% 181 153
17 SDN 68 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 34 30 88.2% 133 113 85.0% 0 0 0.0% 167 143
18 SDN 66 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 19 19 100.0% 101 83 82.2% 0 0 0.0% 120 102
19 POSYANDU AIR TEMAM 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 44 78 177.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 44 78
20 POSYANDU LUBUK KUPANG 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 60 33 55.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 60 33
21 MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 31 19 61.3% 159 91 57.2% 0 0 190 110
22 SDN 63 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 57 43 75.4% 346 274 79.2% 0 0 403 317
23 POSYANDU JUKUNG 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 43 12 27.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 43 12
24 SDN 69 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 19 14 73.7% 122 100 82.0% 0 0 141 114
25 SDN 70 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 11 10 90.9% 50 34 68.0% 0 0 61 44
26 SDN 71 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25 0 0.0% 147 82 55.8% 0 0 172 82
27 SDN 72 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 20 15 75.0% 86 80 93.0% 0 0 106 95
28 POSYANDU AIR KATI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 41 16 39.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 41 16
29 POSYANDU LUBUK BINJAI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30 10 33.3% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 30 10
30 POSYANDU RAHMA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 55 8 14.5% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 55 8
31 POSYANDU AIR TEMAM 69 1 1.4% 0 0 0.0% 69 4 5.8% 44 4 9.1% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 44 4
32 SDN 71 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25 24 96.0% 32 25 78.1% 0 0 57 49
33 PUSKESMAS SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 300 15 5.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 300 15
Total
Cakupan
z
68.2%
33.3%
25.0%
87.8%
53.3%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
77.8%
100.0%
100.0%
84.8%
84.5%
85.6%
85.0%
177.3%
55.0%
57.9%
78.7%
27.9%
80.9%
72.1%
47.7%
89.6%
39.0%
33.3%
14.5%
9.1%
86.0%
5.0%
0.0%
66.2%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna
Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 46 23 50.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 46 23 50.0%
2 SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 64 46 71.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 64 46 71.9%
3 SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 4 100.0% 20 20 100.0% 45 45 100.0% 0 0 0.0% 69 69 100.0%
4 SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 58 21 36.2% 32 32 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 90 53 58.9%
5 SUMBER WARAS 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 14 14 100.0% 231 196 84.8% 0 0 0.0% 245 210 85.7%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 62 25 40.3% 176 135 76.7% 276 241 87.3% 0 0 0.0% 514 401 78.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SUMATERA SELATAN Tanggal : 5/31/2022
Kabupaten/Kota :
LUBUKLINGGAU
Puskesmas : SUMBER WARAS
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 RA BAITUL ILMI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 2 7.5 2 15 2 1 1
2 RA AL LISSAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 1 8 1 8 1 0 0
3 PEDULI SESAMA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 1 2 1 2 1 1 0
4 AISYIAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 36 3 12 3 36 3 0 1
5 AL HAMRA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 1 8 1 8 1 0 0
6 PAUD AL AZIZ #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 1 9 1 9 1 0 0
7 TK THAWALIB #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 2 7.5 2 15 2 0 1
8 SDN 65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 30 3 10 3 30 3 0 1
9 SDN 73 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 2 7.5 2 15 2 0 1
10 PAUD BINA INKLUSIF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 18 2 9 2 18 2 0 0
11 PAUD HARAPAN KITA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 14 2 7 2 14 2 0 0
12 POSYANDU PERUMNAS RAHMA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 21 2 10.50 2 21 2 0 1
13 TK AL FATTAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 1 7 1 7 1 0 1
14 TK MAULIDY #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 1 7 1 7 1 0 0
15 SDN 64 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 196 19 10.315789 19 198 3 0 1
16 SDN 67 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 153 17 9 17 155 3 2 1
17 SDN 68 143 14 10.214286 14 143 5 2 1
18 SDN 66 120 12 10 12 120 2 2 1
19 POSYANDU AIR TEMAM 78 9 8.6666667 9 79 3 2 1
20 POSYANDU LUBUK KUPANG 33 4 8.25 4 34 2 1 1
21 MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 110 11 10 11 110 3 2 1
22 SDN 63 317 32 9.90625 32 317 5 3 1
23 POSYANDU JUKUNG 12 2 6 2 12 1 1 1
24 SDN 69 114 12 9.5 12 114 4 2 1
25 SDN 70 44 5 8.8 5 44 1 1 1
26 SDN 71 82 9 9.1111111 9 82 1 2 1
27 SDN 72 95 10 9.5 10 97 1 1 1
28 POSYANDU AIR KATI 16 2 8 2 16 1 1 1
29 POSYANDU LUBUK BINJAI 10 1 10 1 10 1 1 1
30 POSYANDU RAHMA 8 1 8 1 8 1 1 1
31 POSYANDU AIR TEMAM 1 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! 1 1 1 4 1 4 1 1 5 1 1 1
32 SDN 71 49 5 9.8 5 49 2 1 1
33 PUSKESMAS SUMBER WARAS 15 2 7.5 2 15 2 1 1
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan