FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SD 1 SIBALUTON Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : LABONU Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 07 JUNI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 ALIF MAULANA 4/10/2015 7 TAHUN L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

2 ANISA ZARA RIZKI 11/19/2015 6 TAHUN P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

3 KHUMAIRAH 9/3/2014 7 TAHUN P SIBALUTON 7204044309140001 1 0 0

4 KEISHA FIAN SAPUTRI P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

5 LAIFA LUTHFIYAH P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

6 MOHAMMAD AIDIL L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

7 MOH FITRA ISHAK 7/24/2014 7 TAHUN L SIBALUTON 7204042407140001 1 0 0 0

8 MOH RIFKAL L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

9 MOH REZKI L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

10 MOH FAHRI FIRAI L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

11 MOH HAIRIL L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

12 MARIANTI P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

13 NURSIFA 9/28/2014 7 TAHUN P SIBALUTON 7204046809140001 1 0 0 0

14 NADIA SAFITRI 5/1/2015 7 TAHUN P NURASIA SIBALUTON 7204044105150001 1 0 0 0

15 PINKAN 5/21/2015 7 TAHUN P SALIM SIBALUTON 7204046105150001 1 0 0 0

16 ULGATUL MAGFIRAH P SIBALUTON 1 0 0 0

17 WIWI RANTI P SIBALUTON 1 0 0 0

18 ZAINAH 4/11/2015 7 TAHUN P SIBALUTON 7204045104150001 1 0 0 0

19 ZIDAN 5/17/2014 7 TAHUN L SIBALUTON 1 0 0 0

20 DION 4/4/2014 8 TAHUN L SIBALUTON 7204045404140002 1 0 0 0

21 ALQI SAFARI 12/22/2013 8 TAHUN L SIBALUTON 7204042212130001 1 0 0 0

22 ULGATUL MAGFIRAH 9 TAHUN P SIBALUTON 1 0 0 0

23 EKO PRABOWO 2/4/2014 9 TAHUN L SIBALUTON 7204040402140001 1 0 0 0

24 MUH KOIM 8 TAHUN L SIBALUTON 1 0 0 0

25 M YASIR ARAFA 8 TAHUN L SIBALUTON 1 0 0 0

26 NADIFA 5/12/2014 8 TAHUN P SIBALUTON 7204045205140002 1 0 0 0

27 MEDIFA 5/12/2014 8 TAHUN P SIBALUTON 7204045205140001 1 0 0 0

28 NAJWA KHAERUNISA 8/17/2013 8 TAHUN P SIBALUTON 7204045708130002 1 0 0 0

29 MUH ZAKI 11/8/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 6571040811130001 1 0 0 0

30 FANI AZHAR AZIZA 4/3/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 720404304130002 1 0 0 0

31 AHMAD KHADAFI 3/7/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204040703130001 1 0 0 0

32 AQILLA AL GITO 3/16/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 7204045603130001 1 0 0 0

33 ABD MUQIT 4/5/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204040504130002 1 0 0 0

34 AQILLA NURZITKIA 4/28/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 7204046804130002 1 0 0 0

35 ARSAD 1/28/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204042801130001 1 0 0 0

36 CUT AIDA YASMIN 10/18/2012 9 TAHUN P SIBALUTON 7204045810120001 1 0 0 0

37 FANI AZHAR AZIZA 4/3/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 7204044304130002 1 0 0 0

38 FAZNI 5/10/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 7204041005130001 1 0 0 0

39 HERDI 9/11/2012 9 TAHUN L SIBALUTON 7204041109120001 1 0 0 0

40 JURFAHRI.B 11/18/2013 8 TAHUN L SIBALUTON 7204041801130001 1 0 0 0

41 MAR'A KHAIRUNNISA 9/29/2012 9 TAHUN P SIBALUTON 7204046909120001 1 0 0 0

42 MOH AGUNG 3/31/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204043103130001 1 0 0 0

43 MUH RASYA 5/16/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204041605130002 1 0 0 0

44 MUH RIFAI 4/23/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204042304130001 1 0 0 0

45 NIAR SAFIKA SARI 10/12/2012 9 TAHUN P SIBALUTON 7204045710120001 1 0 0 0

46 NURMIATI 5/8/2012 10 TAHUN P SIBALUTON 7204044905120001 1 0 0 0

47 RIDWAN 10/7/2011 10 TAHUN L SIBALUTON 7204040710110001 1 0 0 0

48 RIKEL 7/30/2013 8 TAHUN L SIBALUTON 7204043007130001 1 0 0 0

49 RIRIN RAMADHAN 8/2/2012 9 TAHUN P SIBALUTON 7204044208120001 1 0 0 0

50 SERLINA 11/10/2012 10 TAHUN P SIBALUTON 7204015011120002 1 0 0 0

51 USWATUAN HASANA 5/25/2013 9 TAHUN P SIBALUTON 7204046805130001 1 0 0 0

52 WAKIP 1/17/2013 9 TAHUN L SIBALUTON 7204031710130001 1 0 0 0

53 ABD MALIK 5/13/2012 10 TAHUN L SIBALUTON 7204041305120001 1 0 0 0

54 RIRI P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

55 JAYADI L NURSAIDA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

56 PUTRI RAHAYU P NURASIA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

57 AIDIL HAJI L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

58 TARA SAFITRI P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

59 ALFIAN ALGIFARI L SARFINA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

60 KHIRUL PUTRA RAMDAN L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

61 KHIRUN NISA P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

62 FADIL L SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

63 INDAH P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

 64 MUH FAIDIL L ASNIATI SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

65 RABIL L MASNA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

66 ALFIANA PUTRI P SAVFINA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

67 UNNISAARIFA P RATNA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

68 ANJARWATI P MANTASARI SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

69 RISMA P HADIJA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

70 SAFA P ROSITA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

71 MEI DARIA WATI P ELIS HOFIFATUN SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

72 ADRIAN L RISDA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

73 DAFA AL KADRI L NURLAILA SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

74 MELATI P SIBALUTON 9999999999999999 1 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 8 8 0 74 8 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan