FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN : Kemuning 33 Nama petugas : Nana, Dika, Lenny

Desa/kelurahan : Lampeji Puskesmas : Mumbulsari
Tanggal : 3-8-2022 Kabupaten : Jember
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Jenis Campak
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB-
OPV IPV Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 NAJWA MAULITA 11/28/2018 4P YULIS STYAWATI 3509234804950006 DUSUN CURAH LAOS 085806605546 3509236811180001 1
2 DEVA MAULIDA AZAHRA 11/3/2019 3P ASFARIA 3509234107890227 DUSUN CURAH LAOS 081250884893 3509234311190001 1
3 ALVI SYAHRIN 10/9/2018 4L SRI WAHYU NINGSIH 3509234506920006 DUSUN CURAH LAOS 082333114226 3509232605110034 1
4 M. ILHAMUL RIZKI 7/12/2020 2L SUNIA 3509234304890004 DUSUN CURAH LAOS 085855577316 3509232407120021 1
5 ULFATUL RAMA DANIA 5/10/2020 2P NINGLIA 3509235807920003 DUSUN CURAH LAOS 083846821815 3509235005200002 1
6 CANTIKA APRILIA 4/16/2020 2P IRNAWATI 3509235201910003 DUSUN CURAH LAOS 3509235604200001 1
7 M. ABUZAYID ALBUSTOMI 4/9/2020 2L RIFATUN NIKMAH 3509235812950005 DUSUN CURAH LAOS 085952851064 3509232408160002 1
8 ANGGITA FITRITATUS SHOLIHAH 1/17/2020 2P RIRIN FITRIYAH 3509236003010003 DUSUN CURAH LAOS 3509235701200001 1
9 DILAN RAMADHANI A 5/7/2020 2L KHOFIFIN 3509235705970001 DUSUN CURAH LAOS 085746054217 3509230705200002 1
10 HASIKOH KAYLA NALA 12/10/2018 4P HOLIFATUL MUNAWAR3509234309860007 DUSUN CURAH LAOS 085708538929 3509235012180001 1
11 M. ARKAN SYARIF 8/31/2021 1L MUSLEHANA 3509235212900001 DUSUN CURAH LAOS 3509232604120001 1
12 INDAH ZAHROTUS SHOLEH 1/11/2021 1P DIAH AINUN NAJAH 3509264904960002 DUSUN CURAH LAOS 085704100776 3509235110210001 1
13 DANISH HAIDAR PRATAMA 8/28/2018 4L FIFI SILVIANA 3509086201970003 DUSUN CURAH LAOS 082232118188 3509232808180001 1
14 FADIL MAULANA 1/12/2020 2L MUSRIFA 3509234107920182 DUSUN CURAH LAOS 3509231904120029 1
15 M. SABILILLAH 10/6/2018 4L JENNATIN 3509234211980003 DUSUN CURAH LAOS 3509230610180002 1
16 MOHAMMAD ARSYA PUTR 7/15/2019 3L SITI ROHMAH 3509234811960003 DUSUN CURAH LAOS 085770065948 3509231507190002 1
17 CLARA AULIYA 6/30/2019 3P DEWI SIYAMATUN 3509235505900001 DUSUN CURAH LAOS 085815452497 3509237006190001 1
18 SINDI MEGA RAHAYU 1/15/2020 2P FIKA 3509235210930002 DUSUN CURAH LAOS 085807267693 3509235501200001 1
19 NAGITA NAZWA KURNIAW 8/15/2018 4P FENI HASARI 3509235902960002 DUSUN CURAH LAOS 085807267693 3509235508180001 1
20 KEYSHA PUTRI AYUDIA 5/19/2019 3P SITI KASIANI 3509274107770128 DUSUN CURAH LAOS 085708672796 3509235005190001 1
21 AISHA AILEEN 11/11/2021 1P DIANA DWI SAFITRI 3509237009940003 DUSUN CURAH LAOS 085236241013 3509231308190001 1
22 OLIVIA FIRNANDA ANGGRA 9/9/2017 5P SOFI ANGGRAINI 3509234107990210 DUSUN CURAH LAOS 085331159049 3509234909170001 1
23 SALIKA SALIM 5/5/2018 4P HARISATUN 3509235206970006 DUSUN CURAH LAOS 085204592931 3509234505180001 1
24 FAREL ARDANA 3/16/2021 1L MAS AMAH 3509236808990003 DUSUN CURAH LAOS 085730739442 3509231603210001 1
25 MUHAMMAD DAVIS ARROHMAN 7/27/2021 1L MELINDA 3509175203010006 DUSUN CURAH LAOS 081230182723 3509232707210001 1
26 DAFFA ARYA GHOSANURROHMAN 1/12/2018 4L NUR FARIDA AMALIA 3509234603940004 DUSUN CURAH LAOS 082234191133 3509231201180001 1
27 SAKHA ARKHAN AR RAFIF 2/14/2018 4L ANIS FITRIATUS SOLEH 3509145607960004 DUSUN CURAH LAOS 085335720489 3509231402180002 1
28 MUHAMMAD AZKA AINUR ROHMAN 7/23/2020 2L YULIATIN 3509235106960007 DUSUN CURAH LAOS 082332544339 3509232307200002 1
29 BRYAN DEO SAPUTRA 4/27/2021 1L MITA GAYATRI 3509235201010003 DUSUN CURAH LAOS 085748290106 3509232704210001 1
30 BIMO SETIAWAN 6/18/2020 2L JAMILATUL HASANAH 3509234505990005 DUSUN CURAH LAOS 085784856462 3509231806200001 1
31 DESI MAULIDIYAH 12/13/2017 5P MELISTA SUGESTI 3509235609980003 DUSUN CURAH LAOS 085817557871 3509234312170002 1
32 SITTI NADIFATUL MAGFIROH 8/13/2017 5P HOTIJAH 3509234101990006 DUSUN CURAH LAOS 085746066346 3509235308170002 1
33 INGGIT PRAMUDITA 6/19/2021 1P KHOZAIMAH 3509234107870191 DUSUN CURAH LAOS 082244911235 3509235906210001 1
34 MUHAMMAD ALFAN 6/17/2018 4L EVY KURNIA 3509234812010002 DUSUN CURAH LAOS 3509231706180001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 4 4
Catatan
 * Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
Nana, Dika, Lenny

Ket** (bila anak

mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No NAMA DESA Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
BINANGUN PAUD A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BINANGUN Posyandu MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
2 BEJI Posyandu KENANGA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BEJI Posyandu LILI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5%

Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi rutin
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisas
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis imu
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imun
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela se
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan
imunisasi tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan secara
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara elekt
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
an imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
t sebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
n 1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan
baduta (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
patkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
utan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
maka hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan

melaporkan secara berjenjang meliputi hasil pelayanan dan

AT setiap minggunya.
IAN secara elektronik dilakukan menggunakan aplikasi
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : PACITAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 Puskesmas C 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
2 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
Kabupaten M 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. NAMA DESA Posyandu/Pos Imunisasi

lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

t
3

3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan