a b c d e f g h i j k l m
1 Adiba Syakila Maghfiroh 8/19/2018 47 P Suffan KEMUNING 51 1
2 Muhammad Arka Maulana 11/5/2018 40 L Mustofa KEMUNING 51 1
3 A. Dzaki Azka 6/12/2019 37 L Fathor R KEMUNING 51 1
4 Dodik Alex Tito Bastian 3/28/2020 28 L Totok KEMUNING 51 1
5 Muhammad Digma Al Farizki 16/05/21 14 L Saturi KEMUNING 51 1
6 Nadia Syaqilla Rahmawati 7/3/2021 13 P M. Sutomo KEMUNING 51 1
7 Naura Keyla Feby Altha 29/08/21 11 P Mustofa KEMUNING 51 1
8 Naila Syafira Azzahra 02/09/21 11 P Asep KEMUNING 51 1
9 Muhammad Leo Saputra 29/10/21 9 L Budianto KEMUNING 51 1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 3 3 9 2 1 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
n
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna
Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi ruti
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisasi
BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi cam
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan O
tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan seca
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara ele
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
n imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
ebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan saat
a (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
apatkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
anjutan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan imunisasi
Puskesmas :
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan
Pen
Marker
t
3
3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :
No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan