SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahinikami :

Nama :

Alamat :

Telp :

Jenis Perijinan :

Lokasi Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan

secara lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari

setelah diterbitnya ijin, kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu

maka saya yang bertanggung jawab terhadap hukum dan perundang – undangan yang berlaku,

tanpa melibatkan pemproses dan penerbit ijin pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan ijin tersebut dinyatakan tidak berlaku (ijin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jember,
Pemohon,