FORMAT P

Posyandu/Pos layanan BIAN : Kemuning 19

Desa/kelurahan : Suco
Tanggal : 2-8-2022

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 Shanum 20 bulan Perempuan M.Hosen
2 Afroh 55bulan Perempuan Ahmad
3 Nur Aisyah Sakila 17 bulan Perempuan Anton
4 M.Bilal Al Fajri 11 bulan Laki-Laki Babun
5 Widad Pratama Abdi 11 bulan Laki-laki Soni
6 Syakila Queensha 11 bulan perempuan M.Ridwan
7 Alesha Az Zahra 10 bulan Perempuan Hermawan
8 Alina Lia 05/01/2021 13 bulan perempuan M.ismail
9 A.Farel 03/02/2020 11 bulan Laki-laki A.Ubaidilah
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 25 3
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

✓ Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
✓ Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
✓ Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
✓ Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
✓ Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten
Imunisasi Kejar
Campak (Ya = 1, Tidak=0)
Rubela
NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0) OPV

g h i j k
Dusun Karang Sirih -Suco 3509231009052795 1
Dusun Karang Sirih -Suco 1
Dusun Karang Sirih -Suco 3509235902210001 1
Dusun Karang Sirih -Suco 3509233108210002 1
Dusun Karang Sirih -Suco 35090940872 1
Dusun Karang Sirih -Suco 1
Dusun Karang Sirih -Suco 1
Dusun Karang Sirih -Suco 3509234501210001 1
Dusun Karang Sirih-Suco 3509230302200002 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box

da kolom keterangan
 Atik,Beta,Suci
: Mumbulsari
: Jember
Imunisasi Kejar Ket** (bila anak
(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
DPT-HB- maka tetap dicatat namun
IPV
Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
l m n
0

Pen Marker