FORMULIR KAJIAN INTERVENSI BBLR S.

D FEBRUARI

KABUPATEN/KOTA : SOLOK
PUSKESMAS : NAN BALIMO

Faktor risiko BBLR Status PB

Umur Ibu < 20 Tempat persalinan IMD ASI eksklusif

Umur Ibu 20 Jumlah Bayi
Jumlah Ibu tahun atau > 35 Jumlah Bayi Panjang Bayi
- 35 tahun BBLR
NO Kelurahan Hamil s.d Bulan tahun Baru Lahir s.d
(<2.500gram)
ini Bulan ini Prematur IUGR
s.d Bulan ini
PB < 48 cm PB ≥ 48 cm Faskes Non Faskes Ya Tidak Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 NAN BALIMO 37 10 27 29 0 0 - - - - - - - -
2 LAING 7 0 7 5 1 1 - 1 - 1 - - 1 1
HC NAN BALIMO 44 10 34 34 1 1 - 1 - 1 - - 1 1
ASI eksklusif Penyakit infeksi Paparan Alkohol dan asap rokok Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS

Keterangan

Tidak
Ada Ada Penerima
Tidak Tidak Tidak penerima Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
( sebutkan) ( sebutkan) bantuan
bantuan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- - - - - - - - - - - - -
- - 1 1 (paparan rokok) - - 1 1 - 1 - - 1
- - 1 2 (paparan rokok) - - 1 1 - 1 - - 1
 FORMULIR KAJIAN INTERVENSI IBU HAMIL KEK S.D FEBRUARI

KABUPATEN/KOTA : SOLOK
PUSKESMAS : NAN BALIMO

Intervensi
Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Konseling/Edukasi PMT TTD
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK +
Hamil diukur Hamil Hamil Hamil KEK + Penyakit
NO Kelurahan Hamil s.d Bulan Hamil KEK s.d Penyakit
LILA s.d Bulan diukur Hb Anemia s.d Anemia s.d Penyerta
ini Bulan ini Penyerta s.d
ini s.d Bulan ini Bulan ini Bulan ini ≥ 90 hari <90 hari
Bulan ini Ya Tidak ≥ 90 Tablet
makan makan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 NAN BALIMO 37 37 0 37 5 5
2 LAING 7 7 0 7 0 0
HC NAN BALIMO 44 44 0 44 5 5

TIDAK ADA KASUS IBU HAMIL

 Intervensi
Evaluasi Status Gizi setelah
Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
intervensi
TTD Buku KIA ANC Kelas Ibu Hamil
Tetap Ibu
Tidak Penerima Tidak penerima Hamil KEK Normal (LiLA >
<90 Tablet Ya Tidak Lengkap 4 kali < 4 kali Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Lengkap bantuan bantuan (LiLA < 23,5 23,5 cm
cm)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

HAMIL KEK
Keterangan