FORMULIR KAJIAN INTERVENSI BBLR S/D BULAN MEI 2023

KOTA : SOLOK
PROVINSI : SUMATERA BARAT DARI B
Faktor risiko BBLR Status PB

Tempat persalinan LILA IBU IMD

Jumlah Bayi Panjang Bayi
Jumlah Ibu Jumlah Bayi
BBLR
NO Puskesmas Hamil s.d Bulan Baru Lahir s.d
(<2.500gram) Umur Ibu < 20 Umur Ibu 20
ini Bulan ini
s.d Bulan ini tahun atau > - 35 tahun Prematur IUGR
35 tahun
Faskes Non Faskes < 23.5 cm ≥ 23.5 cm PB < 48 cm PB ≥ 48 cm Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 NAN BALIMO 89 72 3 17 72 72 0 1 88 2 0 3 0 0
 DARI BAYI BBLR

Paparan Alkohol dan

IMD ASI eksklusif Penyakit infeksi Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
asap rokok
Keterangan

Tidak
Ada Ada ( Penerima
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak penerima Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
( sebutkan) sebutkan) bantuan
bantuan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

3 0 3 0 3 3 0 0 3 3 0 3 0 0 3
 FORMULIR KAJIAN INTERVENSI IBU HAMIL KEK S.D MEI 2023

KOTA : SOLOK
PROVINSI : SUMATERA BARAT
Intervensi Ibu Ham
Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Konseling/Edukasi PMT TTD
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK +
Hamil diukur Hamil Hamil Hamil KEK + Penyakit
NO Puskesmas Hamil s.d Bulan Hamil KEK s.d Penyakit
LILA s.d Bulan diukur Hb Anemia s.d Anemia s.d Penyerta
ini Bulan ini Penyerta s.d
ini s.d Bulan ini Bulan ini Bulan ini ≥ 90 hari <90 hari
Bulan ini Ya Tidak ≥ 90 Tablet
makan makan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 NAN BALIMO 89 89 1 89 6 1 0 0 1 0 1 0 1
Intervensi Ibu Hamil KEK
Evaluasi Status Gizi setelah
Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
intervensi
TTD Buku KIA ANC Kelas Ibu Hamil
Tetap Ibu
Tidak Penerima Tidak penerima Hamil KEK Normal (LiLA >
<90 Tablet Ya Tidak Lengkap 4 kali < 4 kali Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Lengkap bantuan bantuan (LiLA < 23,5 23,5 cm
cm)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0
 Keterangan

evaluasi belum
karena kasus baru