D FEBRUARI
KABUPATEN/KOTA : PASAMAN
PROVINSI : SUMATERA BARAT D
Faktor risiko BBLR Status PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BONJOL
2 KUMPULAN
3 LADANG PANJANG
4 SIMPATI
5 LUBUK SIKAPING 89 96 6 5 84 6 0 6 0 6 0 0
6 SUNDATAR
7 CUBADAK
8 SIMPANG TONANG
9 PEGANG BARU 77 53 0 14 63 0 0 0 0 0 53 0
10 KUAMANG 41 40 0 14 27 40 0 0 0 0 38 23
11 TAPUS
14 SILAYANG
15 LANSAT KADAP
16 KOTO RAJO
PASAMAN
DARI BAYI BBLR
Tidak
Ada Ada ( Penerima
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak penerima Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
( sebutkan) sebutkan) bantuan
bantuan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
6 6 0 0 0 6 0 6 0 6 0 6 0 6 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 68 8 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0
FORMULIR KAJIAN INTERVENSI IBU HAMIL KEK S.D FEBRUARI
KABUPATEN/KOTA : PASAMAN
PROVINSI : SUMATERA BARAT
Intervensi Ibu Ham
Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Konseling/Edukasi PMT TTD
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK +
Hamil diukur Hamil Hamil Hamil KEK + Penyakit
NO Puskesmas Hamil s.d Bulan Hamil KEK s.d Penyakit
LILA s.d Bulan diukur Hb Anemia s.d Anemia s.d Penyerta
ini Bulan ini Penyerta s.d
ini s.d Bulan ini Bulan ini Bulan ini ≥ 90 hari <90 hari
Bulan ini Ya Tidak ≥ 90 Tablet
makan makan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BONJOL
2 KUMPULAN
3 LADANG PANJANG
4 SIMPATI
5 LUBUK SIKAPING 89 89 5 89 26 4 0 0 5 5
6 SUNDATAR
7 CUBADAK
8 SIMPANG TONANG
9 PEGANG BARU 77 77 4 77 1 0 0 0 5 5 5
10 KUAMANG 41 41 6 37 11 0 1 1 6 0 1 5 4
11 TAPUS
15 LANSAT KADAP
16 KOTO RAJO
PASAMAN
Intervensi Ibu Hamil KEK
Evaluasi Status Gizi setelah
Status ekonomi Air Bersih Jamban BPJS
intervensi
TTD Buku KIA ANC Kelas Ibu Hamil
Tetap Ibu
Tidak Penerima Tidak penerima Hamil KEK Normal (LiLA >
<90 Tablet Ya Tidak Lengkap 4 kali < 4 kali Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
Lengkap bantuan bantuan (LiLA < 23,5 23,5 cm
cm)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
5 5 5 5 3 2 4 1 5 0 4 1 5 0
5 5 1 4 4 1 5 1 4 5 4 1
2 6 0 4 2 0 6 2 4 6 0 3 3 6 0 5 1
6 6 2 4 6 6 6 6 6 4 2
Keterangan