Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang BUKIT TINGGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 004900050622P000218

*004900050622P000218*
FKTP : SIMPATI(00490005)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASAMAN(0049)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSU LUBUK SIKAPING

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : mira wati Umur : 44 Tahun : 21-May-1978

No. Kartu BPJS : 0003131080828 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, confirmed by
sputum microscopy with or without
Catatan :
culture (A15.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jun-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:30

dr. Hj. YASMAMERI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : mira wati

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)