Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0217B0590622P000429

*0217B0590622P000429*
FKTP : Klinik Kenjeran Diskes
Lantama(0217B059)
Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : Rumkital Dr. Oepomo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHOLIPAH INDAHSARI Umur : 38 Tahun : 29-Feb-1984

No. Kartu BPJS : 0001226640126 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of other high-risk
pregnancies (Z35.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 16:00 - 18:00

dr. Ni Ketut Suwerni
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KHOLIPAH INDAHSARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)