PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK KEPENTINGAN

DALAM SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Hal ini untuk memastikan bahwa nama surveyor di bawah ini tidak memiliki benturan kepentingan pada
survei Rumah Sakit : ………………………………………………

Saya dengan ini menyatakan bahwa:

Saya memiliki konflik kepentingan dalam survei rumah sakit atas

o Ya
● Tidak ada
o Lain ...............................................

Ttd
…………………………………..
(Nama Lengkap Surveior)

Tanggal, ………………………………..

Berdasarkan penugasan saya sebagai surveior pada Rumah Sakit ………………………………, dengan
ini saya menyatakan bahwa saya tidak mempunyai konflik kepentingan dengan RS tersebut yang dapat
mempengaruhi penilaian saya dalam pelaksanaan survey.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Catatan
Dikirim kepada Sekretariat KARS
Selambat-lambatnya 2 hari kerja.