SURAT KETERANGAN NO. Dengan ini KLINIK menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin : dr.
Tempat / Tgl. Lahir : Alamat :
Adalah benar sebagai Dokter Jaga di KLINIK terhitung dari bulan sampai dengan sekarang. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Pimpinan Klinik, 2013