DAFTAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN GIGI

No Jenis Pelayanan Tarif 2014 (Rp)

A PERAWATAN PENCEGAHAN
Konsul/Pemeriksaan 50,000
Tambal sementara, perawatan syaraf gigi setiap kunjungan 80,000
Perawatan Abses 70,000
Scaling/Pembersihan Karang Gigi per 1 Rahang 80,000
s/d 125,000
B PENAMBALAN GIGI
1 Penambalan Amalgam
* Permukaan Kecil & Sedang 100,000
* Permukaan Besar 110,000
2 Penambalan Komposit/Laser
*Gigi Belakang Kecil, Sedang dan Klis V 180,000
*Gigi Belakang Besar 230,000
*Gigi Depan Kecil, sedang Kls V 200,000
*Gigi Depan Besar 250,000
3 Direc Veener, Tambalan gigi patah 1/3-1/2 insisal 350,000
4 Pemasangan Pin Logam + Mahkota Komposit 450,000
5 Penambalan dgn ART
*Kecil 100,000
*Sedang 120,000
*Besar 130,000

C PENCABUTAN GIGI DAN OPERASI KECIL

Pencabutan tiap gigi tanpa komplikasi 100,000
Pencabutan tiap gigi dengan komplikasi ringan/sedang 220,000
Pencabutan tiap gigi dengan komplikasi berat 280,000
Odontectomi kasus ringan 300,000
Odontectomi kasus sedang 500,000
Odontectomi kasus berat 600,000
Pencabutan gigi sulung 30,000
Alveolectomi setiap regio 200,000
Operculectomi 200,000
Exisi Mocosel 450,000
Fiasi Fraktur Rahang 1,300,000

D PROTHESA/GIGI PALSU
1 Prothese lepas sebagian
*Plat Acrilic + 1 gigi 300,000
tambalan setiap gigi berikutnya 100,000
*Plat Valpas + 1 gigi 500,000
tambalan setiap gigi berikutnya 125,000
*Plat Luxiton + 1 gigi 650,000
tambalan setiap gigi berikutnya 140,000
2 Prothese penuh atas & bawah
*bahan Acrilic 3,500,000
*bahan Luxiton 6,000,000
3 Prothese pakai FRC setiap gigi 600,000
4 Protehsa Cekat

Pinrang, 09 Desember 2014

Mengetahui,

drg. Hj. Nasriwati. A, M.Kes