Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Gigi Mandiri Inhealth

    Diunggah oleh

    tri indrayati
    508 tayangan1 halaman
    Surat ini memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan rincian nama pasien, nomor kartu asuransi, dokter keluarga, dan daftar pemeriksaan serta harganya. Surat ini ditandatangani verifikator asuransi dan dokter untuk menjamin pelayanan kesehatan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form Gigi Mandiri Inhealth.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ini memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan rincian nama pasien, nomor kartu asuransi, dokter keluarga, dan daftar pemeriksaan serta harganya. Surat ini ditandatangani verifikator asuransi dan dokter untuk menjamin pelayanan kesehatan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    508 tayangan1 halaman

    Form Gigi Mandiri Inhealth

    Diunggah oleh

    tri indrayati
    Surat ini memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan rincian nama pasien, nomor kartu asuransi, dokter keluarga, dan daftar pemeriksaan serta harganya. Surat ini ditandatangani verifikator asuransi dan dokter untuk menjamin pelayanan kesehatan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT.

    ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA


    SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

    Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan

    Tanggal : ………………………………………… Nama Pasien :………………………………….


    Nomor Kartu Inhealth : ………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………….
    Kode Dokter Keluarga : ………………………………………… Tgl. Lahir : ………………………………….
    Nama Dokter Keluarga : ………………………………………… Status (PISA) : ………………………………….
    Tanda Tangan Pasien : ………………………………………… Institusi : ………………………………….
    Alamat Rumah : ………………………………….
    No. Telp : ………………………………….

    Pemeriksaan : Harga(Rp.)
    1. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    2. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    3. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    4. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    5. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    6. …………………………………………………………………….. (……………………………………….)
    TOTAL ………………………………………

    Terbilang : ……………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………

    Verifikator PT. AJ Inhealth Indonesia Dokter yang merawat

    (……………………………………………………………….) (……………………………………………………………….)
    Tanda tangan dan stempel klinik
    *): Mohon untuk nominal item bisa diisikan sesuai dengan yang tercantum dalam polis daftar benefit inhealth

    Anda mungkin juga menyukai