LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN APRIL TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga No. 137, Mojosari, Mojokerto

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh
semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan
sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi. Kondisi ini akan
tercapai apabila penduduknya hidup dengan perilaku dan dalam lingkungan sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara
adil dan merata, serta didukung sistem kesehatan yang kuat dan tangguh.
Dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana tertuang
dalam Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024, Kementerian Kesehatan telah
menetapkan 6 (enam) Tujuan Strategis, yang salah satunya adalah peningkatan
cakupan kesehatan semesta yang bermutu. Untuk mencapai tujuan strategistersebut,
ditetapkan sasaran strategis yaitu meningkatnya ketersediaan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayanan kesehatan diperlukan
suatu upaya evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu pelayanan kesehatan
yang salah satunya dilakukan melalui pengukuran indikator mutu. Pengukuran
indikator mutu bertujuan untuk menilai apakah upaya yang telah dilakukan benar-benar
dapat meningkatkan mutu layanan secara berkesinambungan, juga untuk memberikan
umpan balik, transparansi publik, dan dapat digunakan sebagai pembanding
(benchmark) dalam mengidentifikasi best practice untuk pembelajaran.
Sebagaimana yang telah disebutkan juga di dalam Undang-Undang RI No. 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien. Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan
 insiden, menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka kejadian tidak diharapkan (KTD).

B. TUJUAN
 Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Kartini
 Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit melalui hasil pengukuran
data yang meliputi pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi, dan
perbaikan yang telah dilakukan.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien dan tindak lanjut yang telah dilakukan.
c. Didapatkan rekomendasi dari Representatif Pemilik mengenai program mutu
pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kartini
 BAB II

PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator mutu yang dilakukan setiap bulan oleh
seluruh unit terkait. Komite Mutu melakukan analisis pada indikator mutu Rumah Sakit
Umum Kartini yang meliputi:
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
4. Indikator Metro Hospitals Group

Indikator Nasional Mutu terdiri dari 13 pengukuran yaitu sebagai berikut:

No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80%
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥ 80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) terdiri dari 11 pengukuran yaitu
sebagai berikut:
Target
No Area Indikator Judul Indikator
Pencapaian
1 Manajemen Ketepatan waktu praktek dokter 100%
spesialis
2 Manajemen Ketepatan waktu SC cito < 30 100%
menit
3 Klinis Kelengkapan asesmen awal rawat 100%
inap pasien obgyn
4 Klinis Kelengkapan asesmen awal IGD 100%
pada pasien obgyn
5 Klinis Ketepatan assesmen pra bedah 100%
6 Sasaran Keselamatan Pasien Identifikasi pasien obgyn 100%
7 Sasaran Keselamatan Pasien Kejadian pasien (obgyn) jatuh 0%
8 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan komunikasi efektif 100%
9 Sasaran Keselamatan Pasien Ketepatan pasien, prosedur, 100%
lokasi operasi pada pasien obgyn
10 Sasaran Keselamatan Pasien Kepatuhan cuci tangan 80%
11 Sasaran Keselamatan Pasien Ketepatan Penggunaan High Alert 100%
Medication
Indikator Mutu Unit terdiri dari 38 pengukuran yaitu sebagai berikut:
Target
No Unit Judul Indikator
Pencapaian
1 Rawat Jalan Ketepatan waktu praktek dokter spesialis 100%
2 Rawat Inap Pengisian asesmen awal rawat inap kurang dari 24
jam
3 Rawat Inap Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai 0%
strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
4 Rawat Inap Ketidakpatuhan pengisian asesmen nyeri secara 0%
kontinu
5 Rawat Inap Nett Death Rate < 25%
6 ICU Pasien yang kembali ke instalasi pelayanan 0%
intensif (ICU) dengan kasus yang sama <72jam
7 Farmasi Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar) 0%
8 IGD Emergency Respon Time (Waktu Tunggu 100%
Pelayanan Kegawatdaruratan) < 5 menit
9 IGD Kematian Pasien di IGD <2%
10 IGD Insersi jarum >3x percobaan <2%
11 Gizi Sisa makan siang pasien non diit <5%
12 Gizi Kesalahan diit pasien 0%
13 Gizi Ketepatan Jam Distribusi Makan Pasien 100%
14 Rekam Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 0%
Medis
15 Rekam Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat 0%
Medis jalan
16 Laboratorium Kegagalan pengambilan sampel uji 0%
17 Laboratorium Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium 0%
18 Laboratorium Waktu tunggu pelayanan laboratorium (WTPL) 100%
19 Laboratorium Kerusakan sampel darah 0%
20 Radiologi Pemeriksaan ulang radiologi <5%
21 Radiologi Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan 0%
radiologi
22 Radiologi Waktu tunggu pelayanan radiologi 100%
23 OK Angka Terjadi Konversi Tindakan Anestesi Dari 0%
Lokal/Regional Ke General
24 OK Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi
25 OK Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi 0%
26 OK Angka Pemberian Edukasi Anestesi 100%
27 OK Angka Dilakukan Monitoring Status Fisiologis 100%
Selama Anestesi
28 OK Angka Pemberian Profilaksis Antibiotik 100%
29 OK Angka Kesesuaian Jumlah Kassa, Jarum, dan 100%
Instrumen Sebelum dan Sesudah Operasi
30 OK Angka Dilakukan Assesmen Pra-Bedah dirawat 100%
Inap
31 OK Angka Dilakukan Monitoring proses Pemulihan 100%
Anestesi Dan Sedasi Dalam
32 OK Angka Kepatuhan Melakukan Asesmen Pra 100%
Sedasi Dan Pra Anestesi Diruang Rawat Inap
33 Perina Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI 0%
Eksklusif selama rawat inap
34 Perina Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini 0%
(IMD) pada bayi baru lahir
35 Perina Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 100%
36 Perina Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr 100%
37 VK Kejadian kematian ibu persalinan karena pre- 0%
 eklampsia/ eklampsia
38 VK Kejadian kematian ibu persalinan karena 0%
perdarahan
39 IT Keterlambatan waktu penanganan kerusakan < 25%
hardware / jaringan
40 Front Office Waktu tunggu pendaftaran 100%
41 Front Office Kepatuhan Budaya 5S 75%
42 Kasir Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD 0%
43 Kasir Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0%
44 GA Respon time genset ≤10 detik 100%
45 GA Petugas keamanan melakukan pengawasan 100%
keliling RS
Indikator Metro Hospitals Groupterdiri dari 22 pengukuran yaitu sebagai berikut:
No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Bed Occupancy Ratio (BOR) 80%
2 Average Length of Stay (Non COVID) ≤ 3 hari
Average Length of Stay (COVID) ≥ 4 hari
3 Konversi pasien IGD ke rawat inap >50%
4 Cakupan resep 90%
5 Ronde besar 100%
6 Kepuasan pasien dan keluarga 75%
7 Proses kredensial 100%
8 Kelengkapan informed consent 100%
9 Ketepatan waktu praktek dokter spesialis ≤ 10 menit 100%
10 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
11 Komunikasi efektif (read back) 100%
12 Pelaporan hasil kritis laboratorium dan radiologi 100%
13 Komunikasi hand over 100%
14 Ketepatan penyimpanan dan penggunaan obat high alert 100%
15 Time out dan site marking 100%
16 Kepatuhan cuci tangan 100%
17 Kejadian pasien jatuh 0%
18 Follow up pasien IGD oleh dokter umum 1x24 jam setelah 100%
pasien pulang
19 Follow up pasien rawat inap oleh perawat 2x24 jam setelah
100%
pasien pulang
20 Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan ≤ 15 100%
menit
Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit 100%
21 Diskusi kasus sulit 100%
22 Angka kepuasan karyawan 80%
 BAB III

HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Kepatuhan Jumlah tindakan
kebersihan kebersihan tangan 150

Presentase
tangan yang dilakukan
dibagi
100

Jumlah total
peluang kebersihan
tangan yang 50
Apr

Hasil Standar

seharusnya
dilakukan dalam
periode observasi Analisis: pencapaian sudah mencapai

X 100% target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian serta
supervisi secara kontinu oleh Tim
PPI.

2 Kepatuhan Jumlah petugas

penggunaan APD yang patuh 150
Presentase

menggunakan APD
sesuai indikasi 100

dalam periode
observasi
50
Apr

Hasil Standar
 dibagi Analisis: pencapaian belum mencapai
Jumlah seluruh target
petugas yang Akar masalah: penggunaaan APD
terindikasi belum sesuai indikasi dan tidak
menggunakan APD terpakai dengan benar. Angka
dalam periode kepatuhan paling rendah adalah pada
observasi nakesla
X 100% Rencana tindak lanjut: adanya
sosialisasi dan supervisi secara
kontinu oleh Komite PPI mengenai
pentingnya penggunaan APD secara
benar sesuai indikasi pemakaian.

3 Kepatuhan Jumlah pemberi

100

identifikasi pelayanan yang Presentase

pasien melakukan 80

identifikasi pasien
60

secara benar dalam

periode observasi 40

dibagi 20
Apr

Jumlah pemberi Hasil Standar

pelayanan yang Analisis: Pencapaian belum mencapai

diobservasi dalam target
periode observasi Akar masalah: petugas melakukan
X 100% identifikasi pasien namun kurang
lengkap
Rencana tindak lanjut:Sosialisasi
dan simulasi cara melakukan
identifikasi dengan benar sesuai SPO
saat morning report.
4 Waktu tanggap Jumlah pasien yang
150
operasi seksio diputuskan tindakan

Presentase
sesarea SC emergensi
emergensi kategori I yang 100

mendapatkan
tindakan SC ≤ 30
50
menit Apr

Hasil Standar

dibagi
Jumlah pasien yang
Analisis: pencapaian sudah mencapai
diputuskan tindakan
target dan ada trend kenaikan capaian
SC emergensi
Akar masalah: -
kategori I
Rencana tindak lanjut:
X 100%
mempertahankan capaian, dengan
cara melakukan SC Cito sesuai
dengan SOP

5 Waktu tunggu Jumlah pasien rawat 150

rawat jalan jalan dengan waktu

Presentase

tunggu ≤ 60 menit
dibagi 100

Jumlah pasien rawat

jalan yang 50
Apr

diobservasi Hasil Standar

X 100% Analisis: Pencapaian sudah mencapai

target dan ada trend kenaikan capaian
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaaian tersebut.
10

6 Penundaan Jumlah pasien yang

Presentase

0
Apr

Hasil Standar
 operasi elektif jadwal operasinya Analisis: Pencapaian belum mencapai
tertunda lebih dari 1 target.
jam Akar masalah: Tidak adanya dokter
dibagi yang bekerja full time di RSU Kartini.
Jumlah pasien Sehingga, penundaan operasi terjadi
operasi elektif saat operator terkait masih ada
X 100% kegiatan di RS lain
Rencana tindak lanjut: Semaksimal
mungkin RSU Kartini berusaha untuk
bekerjasama dengan dokter full timer.
Dan pada setiap operasi, petugas
melakukan konfirmasi kepada
operator (dokter) 1 jam sebelum
jadwal operasi dilakukan, apabila ada
keterlambatan segera KIE kepada
pasien. serta semua kondisi pasien
dilaporkan ke operator secara berkala.

7 Kepatuhan waktu Jumlah pasien yang

100
visite dokter di-visite dokter pada
Presentase

pukul 06.00 – 14.00

dibagi
Jumlah pasien yang
diobservasi
50
X 100% Apr

Hasil Standar

Analisis: Pencapaian belum mencapai

target
Akar masalah: DPJP di RS kami
merupakan pegawai part time yang
 berpraktik di RS lain.
Rencana tindak lanjut: visite oleh
DPJP akan tetap dilalukan meskipun
melebihi jam 14.00, dan pada jam
sebelumnya juga ada visite dokter
ruangan. kedepannya akan ada
penambahan dokter spesialis yang
bekerja full timer dan hal tersebut
akan kami usahakan semaksimal
mungkin

8 Pelaporan hasil Jumlah hasil kritis 150

kritis laboratorium laboratorium yang

Presentase
100
dilaporkan ≤ 30
menit 50
Apr

dibagi
Jumlah hasil kritis
laboratorium yang Hasil Standar

diobservasi
X 100% Analisis: pencapaian sudah mencapai
target
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian dan selalu
melaporkan hasil kritis laboratorium
sesuai dengan SPO yang berlaku.

9 Kepatuhan Jumlah R/ recipe Analisis:pencapaian sudah mencapai

150

penggunaan dalam lembar resep sesuai target / standar

Presentase

formularium yang sesuai dengan 100

50
Apr

Hasil Standar
 nasional formularium nasional Akar masalah:-
dibagi Rencana tindak lanjut:
Jumlah Jumlah R/ mempertahankan capaian
recipe dalam lembar
resep yang
diobservasi
X 100%
10 Kepatuhan Jumlah pelayanan
terhadap alur oleh PPA yang 150

Presentase
klinis (clinical sesuai dengan
100
pathway) clinical pathway
dibagi 50
Apr

Jumlah seluruh
pelayanan oleh PPA
pada clinical
Hasil Standar

pathway yang Analisis: pencapaian sudah mencapai

diobservasi target / standar
X 100% Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian

11 Kepatuhan upaya Jumlah pasien rawat

pencegahan risiko inap berisiko tinggi 150
Presentase

pasien jatuh jatuh yang 100

mendapatkan ketiga
50
upaya pencegahan Apr

risiko jatuh
dibagi
Jumlah pasien rawat Hasil Standar

inap berisiko tinggi Analisis: pencapaian sudah mencapai

 jatuh yang target / standar
diobservasi Akar masalah: -
X 100% Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian

12 Kecepatan waktu Jumlah komplain

tanggap komplain yang ditanggapi dan 150

ditindaklanjuti

Presentase
100

sesuai waktu yang

50
ditetapkan Apr

berdasarkan
grading
dibagi
Jumlah komplain Hasil Standar

yang disurvei Analisis: pencapaian sudah mencapai

X 100% target / standar

Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian

13 Kepuasan pasien Total nilai persepsi Analisis: -

seluruh responden Akar masalah: belum dilakukan
dibagi pengukuran kepuasan pasien, karena
Total unsur yang penilaian tersebut dilakukan 6 bulan
terisi dari seluruh sekali.
responden Rencana tindak lanjut: melakukan
X 25 penilaian kepuasan pasien pada bulan
Juni 2022
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)
No Area Judul Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa
Indikator
1 Manajemen Ketepatan waktu Jumlah dokter 150

Presentase
praktek dokter yang tepat < 10 100

spesialis menit 50
Apr

Dibagi
Jumlah jumlah
waktu peraktek Hasil Standar

Analisa :
dokter
Pencapaian belum sesuai dengan
x 100%
target, dan ada kenaikan hasil
capaian
Akar Masalah :
Dokter spesialis berpraktik di
rumah sakit lain
Rencana Tindak Lanjut :
Mengkonfirmasi kepada dokter
spesialis sebelum poli di mulai
2 Manajemen Ketepatan waktu Jumlah pasien 150
Presentase

SC cito < 30 menit yang diputuskan 100

tindakan SC 50
Apr

emergensi
kategori I yang
mendapatkan
tindakan SC ≤ 30 Hasil Standar

Analisis:pencapaian sudah
menit
sesuai target
Dibagi
Akar masalah: pasien SC
Jumlah pasien
emergensi kategori I sudah
yang diputuskan
dilakukan operasi CITO sesuai
 tindakan SC ketentuan waktu ≤ 30 menit
emergensi Rencana tindak lanjut:
kategori I mempertahankan capaian
x 100% tersebut dengan melkasanakan
operasi SC Cito sesuai SPO.
3 Klinis Kelengkapan Jumlah asesmen 150

asesmen awal rawat awal rawat inap

Presentase
100

inap pasien obgyn pasien obsgyn

50
Apr
yang terisi
lengkap
Dibagi
Jumlah total Hasil Standar

pasien obsgyn
yang masuk rawat Analisis:pencapaian sudah
inap sesuai target
x 100% Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian
4 IAK Kelengkapan Jumlah asesmen 150

asesmen awal IGD awal IGD pasien

Presentase

100

ponek pasien obsgyn yang

50
Apr
obsgyn terisi lengkap
Dibagi
Jumlah total
pasien obsgyn Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah

IGD
sesuai target
x 100%
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian
5 IAK Ketepatan asessmen Semua pasien 150

pra bedah obsgyn yang

Presentase
100

dilakukan
50
Apr
assesmen pra
bedah secara tepat
Dibagi
Semua pasien Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah

obsgyn yang
sesuai target
dilakukan
Akar masalah: -
prosedur
Rencana tindak lanjut:
pembedahan
mempertahankan capaian
x 100%
6 SKP Ketepatan Jumlah proses 150

identifikasi pasien yang telah

Presentase
100

obsgyn dilakukan
50
Apr
identifikasi
secara benar
Dibagi
Jumlah proses Hasil Standar

pelayanan yang
diobservasi Analisis: pencapaian sudah
x 100% sesuai target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian
7 SKP Kejadian pasien Seluruh kejadian
jatuh pasien (obsgyn) 10
Presentase

jatuh pada satu 5

bulan 0
Apr

Dibagi

Hasil Standar
 Jumlah total
pasien obsgyn Analisis: pencapaian sudah
yang dirawat pada sesuai target
bulan tersebut Akar masalah: -
x 100% Rencana tindak lanjut:
mempertahankan
150 capaian

Presentase
8 SKP Kepatuhan Jumlah stempel 100

komunikasi efektif read back yang 50

Apr

sudah diverifikasi
dan
ditandatangani
oleh pemberi Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah

instruksi verbal
sesuai target
Dibagi
Akar masalah: -
Jumlah seluruh
Rencana tindak lanjut:
instruksi verbal
mempertahankan capaian
yang sudah
dicatat di CPPT
dengan stempel
read back
x 100%

9 SKP Ketepatan pasien, Jumlah pasien 150

Presentase

prosedur, lokasi dengan ketepatan 100

operasi pada pasien pasien, prosedur, 50

Apr

obgyn lokasi operasi

Dibagi
Jumlah total
Hasil Standar
pasien obgyn
Analisis: pencapaian sudah
yang dilakukan
 tindakan operasi sesuai target
x 100% Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
mempertahankan capaian
10 SKP Kepatuhan cuci Jumlah petugas
tangan yang melakukan
cuci tangan Analisis: pencapaian sudah

dengan benar mencapai target

Dibagi Akar masalah: -

Jumlah Rencana tindak lanjut:

kesempatan cuci mempertahankan capaian serta

tangan (5 supervisi secara kontinu oleh

momen) yang Tim PPI

150

diobservasi

Presentase
x 100%
11 SKP Ketepatan Jumlah obat- 100 150

Presentase
penggunaan high obatan hight alert 100

alert medication yang disimpan 50

Apr
50
Apr

dan digunakan Hasil Standar

sesuai prosedur
Dibagi Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah

Jumlah obat-
sesuai target
obatan high alert
Akar masalah: -
yang diobservasi
Rencana tindak lanjut:
x 100%
mempertahankan capaian
C. INDIKATOR MUTU UNIT

No Unit Judul Formula Hasil Capaian dan Analisa

Indikator
1 Rawat Jalan Ketepatan Jumlah dokter yang 100%

waktu praktek tepat < 10 menit

dokter spesialis Dibagi
Jumlah jumlah
waktu peraktek
dokter 50%
April

TARGET HASIL

x 100%
Analisa :
Pencapaian belum sesuai
dengan target, dan ada
kenaikan hasil capaian
Akar Masalah :
Dokter spesialis berpraktik di
rumah sakit lain
Rencana Tindak Lanjut :
Mengkonfirmasi kepada
dokter spesialis sebelum poli
di mulai
2 Rawat Inap Pengisian Jumlah assesmen 100%

Assesmen awal lengkap yang

Rawat inap dilakukan oleh
<24jam tenaga medis dalam
waktu 24 jam setelah
pasen masuk rawat
50%
April

Analisa TARGET HASIL

:
inap
Pencapaian bulan April 2022
adalah 98%
 Dibagi Akar Masalah :
1. Dokter lupa mengisi
Jumlah total pasien
assesment medis
yang masuk rawat
inap dalam waktu 24 2. Pasien masuk pada hari
jam sabtu sehingga dokter
mengisi assesment
x 100%
lebih dari 24 jam pada
hari aktif

3. Jam visite tidak

menentu

Rencana Tindak Lanjut :

1. Ingatkan kembali
dokter untuk mengisi
asessmen medis

2. Dilakukan pengisian
assesment medis
kurang dari 24 jam

3 Rawat Inap Penanganan Penanganan pasien 100%

pasien tuberculosis yang

tuberkulosis tidak sesuai strategi 50%

yang tidak DOTS

sesuai dengan
Dibagi 0%
April

strategi DOTS TARGET HASIL

(directly Jumlah seluruh Analisa :

pasien tuberculosis Pencapaian bulan April 2022

observed
adalah 0%
treatment x 100%
Akar Masalah :-
shortcourse)
Rencana Tindak Lanjut :
 Mempertahankan pencapaian
4 Rawat Inap Ketidakpatuha Jumlah status 100%

n pengisian pasienyang tidak ada

asesmen nyeri dokumentasi
50%

secara kontinu assesmen neri awal

di status pasien maupun ulang sesuai
panduan
0%
April

TARGET HASIL

management nyeri
Analisa :
Dibagi Pencapaian bulan April 2022
adalah 0%
Jumlah seluruh
Akar Masalah :
pasien dengan
Minimnya waktu ketika
keluhan nyeri
banyak pasien yang perlu
x 100% segera ditangani dan
Kurangnya kesadaran tiap
individu dalam pengisian
assesmen nyeri awal maupun
secara berkala jika ditemukan
pasien dengan keluhan nyeri.
Rencana Tindak Lanjut :
- Diadakan sosialsasi
secara berkala tentang
pentingnya pengisian
assesment nyeri dan
mengevaluasi
- Saling mengingatkan
teman 1 shift dalam
pengisian assesmen
nyeri ulang
5. Rawat Inap Nett death rate Jumlah kematian 100%

pasien rawat inap >

48 jam 50%

Dibagi
0%

jumlah seluruh TARGET

April

HASIL

pasien rawat inap Analisa :

yang keluar hidup Pencapaian bulan April 2022

dan mati adalah 1,79% dengan target
kurang dari 25%
x 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian

6. ICU Pasien yang Pasien yang kembali 100%

kembali ke ke instalasi
instalasi pelayanan intensif 50%

pelayanan (ICU) dengan kasus

intensif (ICU) yang sama 0%
April

dengan kasus Dibagi TARGET HASIL

Analisa :
yang sama Jumlah pasien yang
Pencapaian bulan April 2022
<72jam dirawat
adalah 0%
x 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
7. Farmasi Ketidaktepatan Jumlah Resep 100%

Pemberian dengan ketidak

Obat (5 benar) tepatan pemberian 50%

Dibagi

0%
April

TARGET HASIL
 Jumlah seluruh Analisa :
resep yang masuk Pencapaian bulan April 2022
x 100% adalah 0,20% dimana masih
sesuai dengan target
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian
dengan lebih Teliti Untuk
Memasukkan data di order
medis

8. IGD Emergency Jumlah pasien

respon time < 5 gawat, darurat, 100%

menit gawat darurat yang

50%

mendapatkan
pelayanan
0%
April

kegawatdaruratan
Analisa :
dalam waktu 5 menit
Sudah mencapai target
Dibagi
Akar Masalah :-
Jumlah seluruh
Rencana Tindak Lanjut :
pasien gawat,
Mempertahan pencapaian
darurat, dan gawat
darurat yang
mendapatkan
pelayanan
kegawatdaruratan
x 100%
9. IGD Kematian Jumlah pasien
pasien IGD meninggal di igd ≤ 8 100%

jam 50%

0%
April
 Dibagi

Jumlah seluruh
pasien IGD Analisa :

x 100% Target pencapaian adalah <

2,5% sehingga pencapaian
sudah mencapai target
Akar Masalah : -
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahan pencapaian
10 IGD Insersi jarum Jumlah dilakukannya
>3x percobaan insersi jarum lebih 100%

dari >3x percobaan 50%

Dibagi 0%
April

Jumlah seluruh
pasien IGD
Analisa :
x 100%
Target pencapaian < 2%
sehingga pencapaian sudah
mencapai target
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahan capaian

11 Gizi Sisa makan Jumlah sisa makan

6%

siang pasien pasien non diet 5%

non diit Dibagi 4%

Jumlah seluruh 3%

2%
pasien non diit
1%

x 100% 0%
April

TARGET HASIL
 Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 2% dengan target
kurang dari 5%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
sesuai SOP
12 Gizi Kesalahan diit Jumlah kesalahan
pasien diet pasien 100%

50%

Di bagi
Jumlah pasien 0%
April

dengan diet khusus

x 100%

Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
sesuai SOP
13 Gizi Ketepatan jam Jumlah ketepat jam 100%

distribusi distribusi
makan pasien Di bagi 50%

Jumlah keseluruhan
0%
April

jam distribusi
x 100%
Analisa :
 Pencapaian bulan April 2022
adalah 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
sesuai SOP
14 Rekam Medis Ketidaklengka Jumlah catatan
pan catatan rekam medis yang 10%

9%

medis pasien belum lengkap dan

8%

7%

6%

(KLPCM) benar dalam 14 hari 5%

4%

per bulan 3%

2%

Dibagi 1%

0%
April

Jumlah catatan TARGET HASIL

rekam medis dalam Analisa :

bulan tersebut Hasil pencapaian belum
x 100% mencapai target.
Akar Masalah :
Belum tertibnya PPA yang
terkait dalam mengisi RM
Rencana Tindak Lanjut :
Mengingatkan dan
mengembalikan RM untuk
dilengkapi oleh PPA terkait.
15 Rekam Medis Kehilangan Kehilangan
dokumen dokumen rekam 10%

9%

rekam medis medis pasien rawat

8%

7%

6%

pasien rawat jalan perbulan. 5%

4%

jalan Dibagi 3%

2%

Jumlah pasien rawat 1%

0%
April

jalan dalam bulan TARGET HASIL

 tersebut Analisa :
x 100% Pencapaian bulan April 2022
adalah 0,42% dan masih sesuai
target
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
16 Laboratorium Kegagalan Jumlah kegagalan
pengambilan pengambilan sampel
1%

sampel uji uji

Dibagi 1%

Jumlah seluruh
pengambilan sampel 0%
April

dalam satu bulan TARGET HASIL

x 100%
Analisa :
Kegagalan pengambilan
sampel uji sudah sesuai target
Akar Masalah :
Kegagalan pengambilan
sampel terjadi pada pasien
dengan kondisi edema dan
pasien anak yang tidak
kooperatif
Rencana Tindak Lanjut :
meningkatkan KIE kepada
pasien dan keluarga tentang
tindakan pengamblan sampel
uji, serta perlunya pelatihan
pengambilan sampel uji
17 Laboratorium Angka Jumlah pemeriksaan
pengulangan laboratorium yang
1%

pemeriksaan diulang
laboratorium Di bagi 1%

Jumlah seluruh
pemeriksaan
0%
April
laboratorium dalam TARGET HASIL

satu bulan
x 100% Analisa :
Angka pengulangan
pemeriksaan laboratorium
pada bulan April mencapai
0,01% sesuai dengan target.
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
18 Laboratorium Waktu tunggu Jumlah kumulatif
pelayanan waktu tunggu sejak 100%

laboratorium pasien mendaftar di

(WTPL) loket laboratorium 50%

sampai dengan
0%

keluarnya hasil yang

April

sudah diekspertise.
(standart : ≤ 2 jam) Analisa :
Dibagi Pencapaian bulan April 2022
Jumlah seluruh adalah 100%
sampel Akar Masalah :-
x 100% Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian
19 Laboratorium Kerusakan Jumlah sample darah
1%
sampel darah disurvei yang
mengalami
kerusakan 1%

Dibagi
Jumlah seluruh
0%
April
sampel darah yang TARGET HASIL

disurvei
x 100% Analisa :
Kerusakan sampel pada Bulan
April mencapai 0,19%
pencapaian tersebut masih
sesuai dengan target.
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
20 Radiologi Pemeriksaan Jumlah proses
5%
ulang radiologi pemeriksaan
radiologi yang
diulang selama 1
bulan
Dibagi 0%
April

TARGET HASIL

Jumlah seluruh
pemeriksaan Analisa :
radiografi Target pencapaian adalah >
x 100% 5%, dan pencapaian bulan
April 2022 adalah 2%
sehingga pencapaian sudah
sesuai target
 Akar Masalah :
Pengulangan terjadi karena
penggunaan factor exposi yang
tidak tepat, dan adanya alat
yang bermasalah
Rencana Tindak Lanjut :
Meminimalkan kembali
pengulangan foto, melakukan
pengecekan rutin peralatan
foto dan apabila ditemukan
kerusakan segera
menghubungi GA.
21 Radiologi Kesalahan Jumlah proses 5%

posisi pasien kesalahan posisi

dalam pasien dalam
pemeriksaan pemeriksaan
radiologi radiologi
Dibagi 0%
April

Jumlah seluruh TARGET HASIL

pasien radiologi Analisa :

x 100% Pencapaian bulan April 2022

adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Memempertahankan
pencapaian
22 Radiologi Waktu tunggu Jumlah kumulatif
100%

pelayanan waktu tunggu sejak

Radiologi pasien mendaftar di 50%

loket Radiologi
0%
Apr
 sampai dengan
keluarnya hasil yang
sudah diekspertise.
(standart : Analisa :

≤ 2 jam) Pencapaian bulan April 2022

Dibagi adalah 100%

Jumlah seluruh Akar Masalah :-

sampel Rencana Tindak Lanjut :

x 100% Mempertahankan pencapaian

23 OK Angka terjadi Jumlah pasien yang

100%

konversi terjadi konversi

tindakan tindakan anestesi
50%

anestesi dari dari lokal/regional ke

lokal/regional genera 0%
April

ke general Dibagi
Jumlah seluruh Analisa :
pasien operasi Pencapaian bulan April 2022
x 100% adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
24 OK Kejadian Jumlah kejadian
diskrepansi diskrepansi 100%

diagnosis pre diagnosis pre dan

50%

dan post post operasi

operasi Dibagi
0%

Jumlah seluruh
April

pasien yang
Analisa :
melakukan operasi
Pencapaian bulan April 2022
 x 100% adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
25 OK Tidak adanya Jumlah adanya
kejadian salah kejadian salah sisi
100%

sisi Dibagi
50%

Jumlah seluruh
pasien yang 0%
April

melakukan operasi
x 100% Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
26 OK Angka Jumlah angka
pemberian pemberian edukasi
100%

edukasi anestesi
50%

anestesi Dibagi
Jumlah seluruh 0%
April

pasien yang
membutuhkan
Analisa :
edukasi anestesi
Pencapaian bulan April 2022
x 100%
adalah 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
27 OK Angka Jumlah angka
100%

50%

0%
April
 dilakukan dilakukan Analisa :
monitoring monitoring status Pencapaian bulan April 2022
status fisiologis fisiologis selama adalah 100%
selama anestesi anestesi   Akar Masalah :-
Dibagi Rencana Tindak Lanjut :
Jumlah seluruh Mempertahankan pencapaian
pasien yang
membutuhkan
monitoring status
fisiologis selama
anestesi
x 100%
28 OK Angka Jumlah angka
Pemberian pemberian 100%

Profilaksis profilaksis antibiotik

Antibiotik Dibagi 50%

Jumlah seluruh
pasien yang
0%
April

membutuhkan
Analisa :
profilaksis antibiotik
Pencapaian sudah mencapai
pre op
target
x 100%
Akar Masalah :
Pemantauan status pasien dan
observasi diagnosa pasien
Rencana Tindak Lanjut :
Mepertahankan pencapaian
29 OK Angka Jumlah angka
kesesuaian kesesuaian jumlah
100%

jumlah kassa, kassa, jarum,dan

50%

0%
April
 jarum,dan instrumen sebelum Analisa :
instrumen dan sesudah operasi Pencapaian bulan April 2022
sebelum dan   adalah 100%
sesudah operasi Dibagi Akar Masalah :-
Jumlah seluruh Rencana Tindak Lanjut :
pasien operasi Mempertahankan pencapaian
x 100%
30 OK Angka Jumlah status pasien
dilakukan yang dilakukan 100%

assesmen pra- assesment pra bedah

bedah dirawat dirawat inap 50%

inap Dibagi
0%

Jumlah seluruh April

pasien operasi
Analisa :
x 100%
Hasil pencapaian belum
mencapai target.
Akar Masalah :
Terkendala pada pasien
operasi cito yang asesmenya
dilakukan di ruang IGD dan
langsung menuju ruang OK.
Rencana Tindak Lanjut :
Semua pasien yang akan
melakukan tindakan operasi
harus dilakukan asesmen pra
bedah.
31 OK Angka Jumlah pasien yang
dilakukan dilakukan 100%

monitoring monitoring proses

50%

0%
April
 proses pemulihan anestesi
pemulihan dan sedasi dalam
anestesi dan Dibagi
sedasi dalam Jumlah Pasien
Analisa :
operasi
Pencapaian bulan April 2022
x 100%
adalah 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
32 OK Angka Jumlah pasien yang
kepatuhan dilakukan assesmen 100%

melakukan pra sedasi dan pra

50%

asesmen pra anestesi di rawat

sedasi dan pra inap
0%
April

anestesi Dibagi
diruang rawat Jumlah pasien
Analisa :
inap operasi
Pencapaian januari sampai
x 100%
maret adalah 94%
Akar Masalah :
Pada kasus operasi cito tidak
dilakukan asesment pra sedasi
dan pra anestesi diruang rawat
inap
Rencana Tindak Lanjut :
Dokter anestesi memberikan
asesmen pra sedasi dan pra
anestesi diruang rawat inap
33 Perina Bayi baru lahir Jumlah pasien bayi 100%

yang tidak baru lahir yang tidak

mendapatkan mendapatkan ASI 50%

ASI Eksklusif Ekslusif selama

0%

selama rawat rawat inap

April

inap Dibagi
jumlah total jumlah
keseluruhan bayi Analisa :
x 100% Pencapaian bulan April 2022
adalah 0% dan sesuai target
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
34 Perina Kejadian tidak Jumlah kejadian
dilakukan tidak dilakukan IMD 100%

Inisiasi pada BBL

50%

Menyusu Dini Dibagi

(IMD) pada Jumlah total seluruh 0%
April

bayi baru lahir BBL

x 100%
Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 0%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
35 Perina Kemampuan Jumlah kemampuan
menangani menangani BBLR 100%

BBLR 1500 gr- Dibagi

50%

2500 gr Jumlah seluruh BBL

0%
April
 x 100% Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 100%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
36 Perina Kemampuan Jumlah kemampuan 100%

menangani menangani BBLSR

BBLSR < 1500 Dibagi 50%

gr Jumlah seluruh BBL

0%

x 100%
April

Analisa :
Pencapaian bulan April 2022
adalah 0% dikarenakan tidak
ada pasien BBLSR
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
37 VK Kejadian Jumlah kejadian 100%

kematian ibu kematian ibu

persalinan persalinan karena pre 50%

karena pre- eklamsi / eklami

0%

eklampsia/ Dibagi
April

eklampsia Jumlah total ibu

persalinan dengan Analisa :
pre eklamsi / eklamsi Pencapaian bulan April 2022
dalam 1 bulan adalah 0%
x 100% Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
 Mempertahankan pencapaian
38 VK Kejadian Jumlah kejadian 100%

kematian ibu kematian ibu

50%

persalinan persalinan karena

karena perdarahn
0%
April

perdarahan Dibagi
Analisa :
Jumlah total ibu
Pencapaian bulan April 2022
persalinan dengan
adalah 0%
perdarahan
Akar Masalah :-
x 100%
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
39 IT Keterlambatan Jumlah 100%

waktu keterlambatan waktu

50%

penanganan penanganan
kerusakan jaringan / hardware 0%
April

hardware / Dibagi
jaringan Jumlah kerusakan
jaringan/hardware Analisa :
x 100% Pencapaian bulan April 2022
adalah 8% dan sesuai target <
25%
Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
40 Front Office Waktu tunggu Jumlah Pelayanan
pendaftaran loket Pendaftaran
100%

yang terlayanidalam
50%

7 menit
Dibagi 0%
April
 Jumlah proses Analisa :
pendaftaran pasien di Pencapaian bulan April 2022
loket belum mencapai target
x 100% Akar Masalah :
Adanya satu petugas yang
sudah tidak bekerja di rumah
sakit, dan belum ada
penggantinya. Sehingga, saat
kunjungan pasaien ramai,
petugas masih kewalahan
Rencana Tindak Lanjut :
Penambahan karyawan /
petugas
41 Front Office Kepatuhan Jumlah petugas yg 100%

Budaya 5S melakukan budaya

50%

5S
Dibagi 0%
April

Jumlah seluruh
petugas dalam bulan
Analisa :
tersebut
Pencapaian bulan April 2022
x 100% belum mencapai target
Akar Masalah :
Petugas tidak melakukan 5S
saat banyak pasien pendaftran
Rencana Tindak Lanjut :
Pelatihan grooming dan
menerapkan service excellent
42 Kasir Ketidaktepatan Jumlah 5%

billing resep Ketidaktepatan

obat pasien billing resep obat
IGD pasien IGD

0%
April

TARGET HASIL
 Dibagi
Jumlah proses billing
resep obat pasien
IGD Analisa :

x 100% Pencapaian bulan April 2022

belum mencapai target
Akar Masalah :
Rencana Tindak Lanjut :
Tetap melakukan double check
data sebelum input data HOPE

43 Kasir Ketidaklengka Jumlah 5%

pan dokumen ketidaklengkapan

pendukung dokumen pendukung
penagihan penagihan (IGD)
Dibagi
0%

Jumlah proses billing April

Analisa TARGET HASIL

:
pasien IGD
Pencapaian bulan April 2022
belum mencapai target
Akar Masalah :

Rencana Tindak Lanjut :

44 GA Respon time Jumlah waktu respon 100%

genset ≤10 time genset (10

detik detik) 50%

Dibagi
0%

Jumlah kerusakan
April

atau pemadaman
Analisa :
 listrik dalam satu Respon time genset melebihi
10 detik
bulan
Akar Masalah :
x 100%
Genset lama untuk nyala
Rencana Tindak Lanjut :
Koordinasi antar GA saat
pemadaman, sehingga genset
langsung bisa dikondisikan
saat pemadaman berlangsung
45 GA Petugas Jumlah pengawasan
100%

keamanan keliling yang

melakukan dilakukan petugas 50%

pengawasan pengamanan RS
keliling RS Dibagi
0%
April

Jumlah jadwal jaga

petugas keamanan
Analisa :
x 100%
Pencapaian bulan Aapril sudah
mencapai target
Akar Masalah : -
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan Pencapaian
D. INDIKATOR METRO HOSPITALS GROUP

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Bed Occupancy Jumlah hari 100

Ratio (BOR) perawatan rumah

Presentase
80
sakit
dibagi 60

(Jumlah TT x
40

Jumlah hari dalam

satu periode) 20
Apr

Hasil Standar
X 100%
Analisis: Pencapaian belum mencapai
target
Akar masalah: angka rujukan
menurun
Rencana tindak lanjut:
Meningkatkan program marketing,
kunjungan ke perusahaan, sekolah,
faskes 1. Membuat paket promo dan
meningkatkan promosi melalui media
social.

2 Average Length of Jumlah lama

5

Stay (Non dirawat pasien non

4
COVID) COVID
Hari

dibagi 3

Jumlah pasien non 2

COVID keluar 1

(hidup + mati)
0
Apr

Hasil Standar
 X 100% Analisis: Pencapaian sudah sesuai
target
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut:
Mempertahankan pencapaian, dengan
mengkontrol lama rawat dan tetap
memperhatikan kualitas mutu
pelayanan.

Average Length of Jumlah lama

Stay (COVID) dirawat pasien 5

COVID 4

Hari
dibagi 3

Jumlah pasien 2

COVID keluar
1

(hidup + mati)
0
X 100% Apr

Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah mencapai

target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
Mempertahankan capaian

3 Konversi pasien Jumlah pasien IGD

IGD ke rawat inap yang masuk rawat
inap
dibagi
Jumlah pasien IGD
X 100%
 100

Presentase
80

60

40

20
Apr

Hasil Standar

Analisis: Pencapaian sudah mencapai

target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut:
Meningkatkan edukasi dan motivasi
agar pasien mau dirawat inap.
Monitoring IGD melalui IGD
dashboard dan laporan pasien yang
tidak terkonversi ke rawat inap saat
setelah shift dan morning report.
Sehingga hasil evaluasi dapat segera
dilakukan perbaikan.

4 Cakupan resep Jumlah resep IGD 100

dan rawat jalan

Presentase

80
yang diterima
farmasi 60

dibagi
40

Jumlah resep dari

IGD dan rawat jalan 20
Apr

Hasil Standar
X 100%
Analisis: pencapaian sudah mencapai
target
Akar masalah:-
 Rencana tindak lanjut: adanya
strategi marketing dengan pemberian
voucher obat bagi pasien obsgyn
(bisa menebus di lain hari).

5 Ronde besar Jumlah ronde besar 100

yang dilakukan

Presentase
80
dalam 1 bulan
dibagi 60

Jumlah minggu
40
dalam bulan
tersebut 20
Apr

X 100% Hasil Standar

Analisis: Pencapaian sesuai dengan

target / standar. Ronde besar sudah
dilakukan bersamaan dg facility tour
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: Melakukan
ronde besar secara continue.

6 Kepuasan pasien Jumlah pasien yang

100
dan keluarga disurvey yang
Presentase

memberi nilai puas 80

dibagi
60

Jumlah pasien rawat

inap yang disurvey 40

X 100% 20
Apr

Hasil Standar

Analisis: Pencapaian sudah mencapai

target
 Akar masalah:Keluhan pasien
tersering:
Kamar mandi, kipas sering rusak, AC
kurang dingin
Rencana tindak lanjut: Renovasi
kamar mandi, Pembelian kipas,
Perbaruan AC. Tanggap dengan
masukan pasien serta memberikan
pelayanan yang cepat, ramah dan
komunikatif.

7 Proses kredensial Jumlah proses

100

kredensial tenaga

Presentase
kesehatan yang 80

sudah dilakukan
60

dibagi
Jumlah seluruh 40

tenaga kesehatan 20
Apr
yang ada di rumah Hasil Standar

sakit
X 100% Analisis:ada penurunan capaian
Akar masalah:Dokter umum (1),
Perawat – Bidan (6) sedang dalam
pengurusan SIP
Rencana tindak lanjut: Melakukan
kredensial setelah berkas lengkap
Persiapan melakukan re
kredensialing bagi PPA yang akan
habis masa kredensial, dengan cara
melakukan pengecekan dokumen
 kepegawaian.

8 Kelengkapan Jumlah informed 100

informed consent consent yang terisi

Presentase
lengkap 80

dibagi 60

Jumlah seluruh
40
tindakan yang perlu
informed consent 20
Apr

X 100% Hasil Standar

Analisis: Pencapaian belum mencapai

target
Akar masalah: Operator operasi
tidak melengkapi informasi pada
lembar informed consent
Rencana tindak lanjut: Supervisi
dari Yanmed/ Direktur dan pelaporan
kelengkapan informed consent setiap
MR. Yanmed/ Direktur mengingatkan
operator mengenai kepatuhan
pengisian informed consent.

9 Ketepatan waktu Jumlah kesesuaian

100
praktek dokter waktu praktek
Presentase

spesialis ≤ 10 dokter spesialis 80

menit dibagi
60

Jumlah seluruh
waktu praktek 40

dokter spesialis
20
Apr
dalam 1 bulan Hasil Standar
 X 100% Analisis: Pencapaian belum mencapai
target
Akar masalah: Dokter berpraktik di
RS lain, dan tidak melakukan
konfirmasi kedatangan
Rencana tindak lanjut: Laporan
kedatangan dr Spesialis oleh perawat
poli setiap minggu ke Yanmed/
Direktur, sehingga Yanmed/ Direktur
dapat mengingatkan dokter spesialis
untuk lebih tertib.
Petugas memberikan informasi
kepada pasien mengenai
keterlambatan dokter.

10 Kepatuhan Jumlah proses yang

100

identifikasi pasien telah dilakukan

Presentase

identifikasi secara 80

benar
60

dibagi
Jumlah proses 40

pelayanan yang 20
Apr

diobservasi Hasil Standar

X 100% Analisis: Pencapaian belum mencapai

target
Akar masalah: petugas melakukan
identifikasi pasien namun kurang
lengkap (Unit Radiologi)
Rencana tindak lanjut:Sosialisasi
dan simulasi cara melakukan
 identifikasi dengan benar sesuai SPO
saat morning report.

11 Komunikasi Jumlah stempel 100

efektif (read back) read back yang

Presentase
80
sudah diverifikasi
dan ditandatangani 60

oleh pemberi
40

instruksi verbal
dibagi 20
Apr

Hasil Standar
Jumlah seluruh
Analisis: target belum mencapai
instruksi verbal
target
yang sudah dicatat
Akar masalah: Terhambtanya proses
di CPPT dengan
verifikasi oleh pemberi instruksi
stempel read back
melebihi 24 jam, dikarenakan dokter
X 100%
(DPJP) tidak setiap hari berpraktek
dan visite di RS.
Rencana tindak lanjut:
Mengingatkan petugas untuk
melakukan Komunikasi efektif (read
back) sesuai dengan SPO saat
morning report, ronde, dan rapat
koordinasi.

12 Pelaporan hasil Jumlah pemeriksaan Analisis:pencapaian

100
sudah mencapai
kritis laboratorium laboratorium dan target
Presentase

80
dan radiologi radiologi kritis yang
dilaporkan < 30 60

menit
40

20
Apr

Hasil Standar
 dibagi Akar masalah:-
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: Melakukan
pemeriksaan pelaporan hasil kritis laboratorium
laboratorium dan dan Radiologi sesuai SPO yang
radiologi kritis berlaku.
X 100%
13 Komunikasi hand Jumlah proses hand 100

over over yang tercatat

Presentase
80
dalam instrumen
yang dilakukan 60

dengan benar
40
dibagi
Jumlah seluruh 20
Apr

proses hand over Hasil Standar

antara 2 shift Analisis: pencapaian sudah mencapai

X 100% target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut: Melakukan
hand over sesuai dengan SPO

14 Ketepatan Jumlah obat high

penyimpanan dan alert yang disimpan 100

penggunaan obat dan digunakan

Presentase

80
high alert sesuai prosedur
dibagi 60

Jumlah seluruh obat

40

high alert yang

dipantau 20
Apr

Hasil Standar
X 100%
Analisis: pencapaian sudah mencapai
 target
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut: Melakukan
penyimpanan dan penggunaan obat
High alert sesuai dengan SPO, serta
melakukan double chek saat akan
menggunakan / pengambilan obat
high alert.

15 Time out dan site Jumlah pasien

marking pembedahan di Analisis: pencapaian sudah mencapai
kamar operasi yang target
dilakukan time out Akar masalah: -
dan site marking Rencana tindak lanjut: Melakukan
dibagi time out dan site markingsesuai dengan
Jumlah pasien SPO
pembedahan di
kamar operasi
X 100%
16 Kepatuhan cuci Jumlah petugas 100
Presentase Presentase

tangan yang melakukan 100

80

cuci tangan dengan

80
60
benar
dibagi 60
40

Jumlah proses (5
40
20
momen) yang Apr

Hasil Standar

diobservasi 20
Apr

Hasil Standar
X 100%
Analisis: Kepatuhan cuci tangan
sudah mencapai target. Dan ada
 peningkatan capaian.
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: Tim PPI
melakukan supervise terhadap
kepatuhan tenaga medis maupun non
medis dalam melakukan cuci tangan.
Perbaruan poster edukasi kebersihan
tangan .

17 Kejadian pasien Jumlah pasien jatuh

jatuh selama rawat inap Analisis: sudah mencapai target
dibagi Akar masalah:-
Jumlah pasien rawat Rencana tindak lanjut: Melakukan
inap secara continue asesmen awal ,
X 100% asesmen lanjut dan monitoring
intervensirisiko jatuh kepada semua
pasien baik pasien rawat inap dan
rawat jalan.

18 Follow up pasien Jumlah pasien IGD

IGD oleh dokter yg di follow up oleh 100

umum 1x24 jam dokter umum 1x24

Presentase

80

setelah pasien jam setelah pasien

pulang pulang 60
10
Presentase

dibagi 40

Jumlah kunjungan
5
20
IGD Apr

Hasil Standar
X 100%
Analisa: Pencapaian belum sesuai
0
Apr
target Hasil Standar

Akar masalah: Dokter melakukan

 follow up lebih dari 1x24 jam.
Rencana tindak lanjut: Supervisi
yanmed/ direktur tentang kepatuhan
follow up, dan hasil follow up
dilaporkan saat morning report.
Laporan di WAG setiap shift pagi.
Perawat
100 membantu mengingatkan
dokter jaga melakukan follow up

Presentase
80
pasien.
60

19 Follow up pasien Jumlah pasien rawat

40
rawat inap oleh inap yang di follow
perawat 2x24 jam up oleh perawat 20
Apr

setelah pasien dalam 2x24 jam Hasil Standar

Analisis: pencapaian sudah sesuai

pulang setelah pasien
target
pulang
Akar masalah:-
dibagi
Rencana tindak lanjut:
Jumlah pasien rawat
mempertahankan capaian
inap
X 100%
20 Waktu tunggu Jumlah resep obat
farmasi rawat non racikan rawat
100
jalan obat non jalan yang dilayani
Presentase

racikan ≤ 15 ≤ 15 menit 80

menit dibagi 60

Jumlah resep obat

40
non racikan rawat
jalan yang disurvey 20
Apr

dalam bulan Hasil Standar

tersebut Analisis: Ada peningkatan capaian

 X 100% meskipun belum mencapai target
100%.
Akar masalah: Capain belum
mencapai taget dikarenakan prioritas
layanan pada order obat kasus CITO,
Order obat IGD, serta jadwal poli
dengan banyak kunjungan pasien
berjalan bersamaan
Rencana tindak lanjut: Pengaturan
jadwal jaga petugas farmasi
diharapkan dengan bertambahnya
petugas jaga pelayanan farmasi bisa
lebih cepat.

Waktu tunggu Jumlah resep obat 100

farmasi rawat racikan rawat jalan

Presentase

80
jalan obat racikan yang dilayani ≤ 30
≤ 30 menit menit 60

dibagi
40
Jumlah resep obat
racikan rawat jalan 20
Apr

yang disurvey Hasil Standar

dalam bulan Analisis: Ada peningkatan capaian

tersebut meskipun belum mencapai target

X 100% 100%.
Akar masalah: Waktu tunggu
melebihi 30 menit dikarenakan jumlah
obat racikan dalam satu resep terdiri
dari banyak macam obat
Rencana tindak lanjut: Pengadaan
 alat racikan (blender) dan press untuk
obat racikan sehingga proses
penyiapan obat bisa menjadi lebih
cepat.
21 Diskusi kasus sulit Jumlah diskusi 100

kasus sulit yang

Presentase
80

dilakukan dalam 1
bulan 60

dibagi 40

Jumlah minggu
20
dalam bulan Apr

Hasil Standar

tersebut Analisis: pencapaian sudah mencapai

X 100% target
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: melakaukan
diskusi kasus sulit secara kontinu

22 Angka kepuasan Jumlah karyawan

100

karyawan yang memberikan

Presentase

80
nilai puas
dibagi 60

Jumlah karyawan 40

yang disurvey
20
Apr
X 100% Hasil Standar

Analisis: belum dilaksanakan

Akar masalah: Survey kepuasan
karyawan dilakukan setahun sekali
pada akhir tahun
Rencana tindak lanjut: Survey
kepuasan karyawan dilakukan pada
akhir tahun
 BAB IV

KESELAMATAN PASIEN

A. Insiden Keselamatan Pasien

No Bulan KTC KNC KPCS KTD Sentinel
1 April 1 21 1 0 0

Analisis: Jenis insiden paling banyak terjadi pada Bulan April adalah KNC. Tingkat
kejadian jenis insiden tersebut paling sering terjadi di unit farmasi
Tindak lanjut: mengidentifikasi kejadian yang ada di unit farmasi dan mengevaluasi untuk
perbaikan

B. Kejadian Reaksi Transfusi

Jumlah Transfusi Jumlah Reaksi
No Bulan Whole Transfusi
PRC TC
Blood
1 April 0 15 0 0

Analisis: pada Bulan April tidak ada kejadian reaksi transfusi dari jumlah produk darah
yang masuk
Tindak lanjut: melakukan double check pada setiap tahapan transfusi darah dan
monitoring keadaan pasien secara kontinu

C. Kejadian Serius Akibat Reaksi Obat (Adverse Drug Reaction) Yang Serius
Jumlah Kejadian Serius Akibat
No Bulan Reaksi yang Ditimbulkan
Reaksi Obat
1 April Tidak ada reaksi yang
0
ditimbulkan
Analisis: pada Bulan April tidak ada kejadian serius akibat reaksi obat (Adverse Drug
Reaction)
Tindak lanjut: melakukan monitoring pemberian obat secara kontinu

D. Kesalahan Pengobatan (Medication Error) Yang Signifikan

Jumlah Kesalahan Pengobatan
No Bulan Dampak
Signifikan
1 April tidak ada dampak yang
0
timbul

Analisis: pada Bulan April tidak ada kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan terjadi.
Tindak lanjut: melakukan monitoring pemberian obat secara kontinu

E. Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra- Dan Diagnosis Pascaoperasi

No Bulan Jumlah Operasi Jumlah Perbedaan
Elektif CITO Diagnosis Pra- dan Pasca
Operasi
1 April 94 28 0

Analisis: pada Bulan April tidak ada perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi
Tindak lanjut: melakukan monitoring pemberian obat secara kontinu

F. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama

Sedasi Prosedural
Jumlah Sedasi yang Jumlah KTD
No Bulan Dampak
Dilakukan selama Sedasi
1 April 94 0 tidak ada dampak yang timbul
Analisis: pada Bulan April tidak ada kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi prosedural
Tindak lanjut: melakukan monitoring fisiologis pasien selama sedasi secara kontinu

G. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama

Anestesi
Jumlah KTD
Jumlah Anestesi
No Bulan selama Dampak
yang Dilakukan
Anestesi
1 April 122 0 tidak ada dampak yang timbul

Analisis: pada Bulan April tidak ada kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anastesi
Tindak lanjut: melakukan monitoring fisiologis pasien selama anastesi

H. Kejadian Tidak Diharapkan Yang Berkaitan Dengan Identifikasi Pasien

Jumlah KTD berkaitan dengan
No Bulan Dampak
Identifikasi Pasien
1 April tidak ada dampak yang
0
terjadi

Analisis: pada bulan Januari- Maret tidak ada kejadian tidak diharapkan yang berkaitan
dengan identifikasi pasien
Tindak lanjut: melakukan identifikasi pasien dengan benar sesuai SPO
I. Kejadian Lain (Infeksi Berkaitan Dengan Perawatan Kesehatan/Wabah
Penyakit Menular)
No Bulan Jenis Kejadian Lain Jumlah Kejadian
1 April Tidak ada kejadian lain 0

Analisis: pada Bulan April tidak ada kejadian lain yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan/ wabah penyakit menular
Tindak lanjut: mempertahankan capaian
 BAB V

KESIMPULAN

Dari hasil evaluasi pengukuran indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien, maka
dapat disimpulkan pada triwulan Bulan April tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai
sesuai standar namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai.
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik.
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait untuk
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Ketua Komite Mutu Direktur Direktur Executive
RSU Kartini RSU Kartini

(drg. Sri Dewi N Atika) (dr. Singgih Pudjirahardjo, MM) (dr. Idama Oppusunggu, MM)