Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien RS sesuai Permenkes no 11

tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien di Fasyankes

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

Lembaga WIA Training, 26-27 Desember 2021

Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan, dibutuhkan tindakan yang
komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak
diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali;

b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit perlu disesuaikan dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan, sehingga perlu disempurnakan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b serta untuk
1. Peserta memahami mengenai Insiden Keselamatan Pasien
(IKP).
2. Peserta memahami tentang pelaporan IKP termasuk matrix
grading.
1. Overview insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Jenis IKP
3. Jenis dan Tujuan pelaporan IKP
4. Faktor kontributor dalam IKP
5. Alur pelaporan IKP
6. Grading Matrix dari IKP
7. Take Home Messages
• Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm, yaitu seperti penyakit, cedera,
cacat, atau bahkan kematian yang tidak seharusnya terjadi.
• Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien. - PMK 11 th 2017
- Laporan IOM (Institute of Medicine), di Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat kesalahan medis.
- Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien. (Kemenkes 2009)
 BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat

asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
 BAB II BAB III
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Bagian Kesatu

Pasal 4 Standar, Tujuh Langkah Menuju, dan Sasaran Keselamatan Pasien

1) Komite …….. Pasal 5

1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus Menyelenggarakan

2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Keselamatan Pasien.
Komite Nasional Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
2) Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
a. penyusunan standar dan pedoman Keselamatan Pasien; ayat (1) dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan:
b. penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien; a. standar Keselamatan Pasien;
c. pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, b. sasaran Keselamatan Pasien; dan
analisis, dan penyusunan rekomendasi Keselamatan Pasien; c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.

d. kerja sama dengan berbagai institusi terkait baik dalam 3) Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
maupun luar negeri; dan menjamin pelaksanaan:
a. asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi
e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
Pasien. b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden, dan tindak lanjutnya; dan
c. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Pasal 9 ayat 2 b:
• setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, dan
keuangan;
Pasal 11 ayat 2 b:
• setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam
setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan Insiden
Pasal 16 ayat 3:
• Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab Insiden
tanpa menyalahkan, menghukum, dan mempermalukan seseorang.
Pasal 17 ayat 3 h:
• Tim Keselamatan Pasien mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan Insiden
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
LANGKAH 1 BANGUN BUDAYA KESELAMATAN
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :
Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Ada kebijakan, ada kejelasan tentang peran individu dan akuntabilitasnya bila terjadi insiden.
Lakukan survei budaya keselamatan untuk menilai budaya pelaporan dan pembelajaran
Untuk tingkat Unit/Pelaksana :
Pastikan teman anda merasa mampu berbicara tentang pendapatnya dan membuat laporan apabila terjadi insiden.
Tunjukkan kepada tim anda tindakan-tindakan yang sudah dilakukan oleh Fasilitas pelayanan Kesehatan menindak lanjuti
laporan-laporan tersebut secara adil guna pembelajaran dan pengambilan keputusan yang tepat.
LANGKAH 7 INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :
Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Gunakan informasi-informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk perbaikan pelayanan
pasien secara pro-aktif.
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
LANGKAH 4 BANGUN SISTEM PELAPORAN
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :
Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Bangun dan implementasikan sistem pelaporan yang menjelaskan bagaimana dan cara Fasilitas pelayanan Kesehatan
melaporkan insiden secara nasional ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
Untuk tingkat Unit/Pelaksana :
Dorong kolega anda untuk secara aktif melaporkan insiden-insiden keselamatan pasien baik yang sudah terjadi maupun yang
sudah di cegah tetapi bisa berdampak penting unutk pembelajaran
LANGKAH 7 IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH CIDERA
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :
Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Gunakan informasi yang berasal dari sistem pelaporan insiden, asesmen risiko, investigasi insiden, audit dan analisa untuk
menetapkan solusi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Hal ini mencakup redesigning system dan proses, penyelarasan pelatihan
staf dan praktek klinik.
Untuk tingkat Unit/Pelaksana :
Pastikan tim anda menerima feedback pada setiap follow up dalam pelaporan insiden.
• KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
• KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
• KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
• KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

• Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang

terjadi, sesuatu yang sangat tidak diinginkan atau tidak dapat
diterima.
• A sentinel event is an unanticipated
occurrence involving death or serious
physical or psychological injury.
• Serious physical injury specically
includes loss of limb or function.
• Such events are called sentinel because
they signal the need for immediate
investigation and response
Each hospital establishes an operational definition of a sentinel event that includes at least :
a) an unanticipated death, including, but not limited to,
• death that is unrelated to the natural course of the patient’s illness or underlying condition (for
• example, death from a postoperative infection or a hospital-acquired pulmonary embolism);
• death of a full-term infant; and
• suicide;
b) major permanent loss of function unrelated to the patient’s natural course of illness or underlying
condition;
c) wrong-site, wrong-procedure, wrong-patient surgery;
d) transmission of a chronic or fatal disease or illness as a result of infusing blood or blood products or
transplanting contaminated organs or tissues;
e) infant abduction or an infant sent home with the wrong parents; and
f) rape, workplace violence such as assault (leading to death or permanent loss of function); or homicide
(willful killing) of a patient, staff member, practitioner, medical student, trainee, visitor, or vendor while on
hospital property.
Setiap fasyankes menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya :
a.kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b.kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c.salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d.penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
MIMPS
Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning – WHO 2016
 Jeddah Declaration on Patient Safety, 2018
Declare to:
1. Promote Patient Safety in Low- and Middle-
Income Countries (LMIC)
2. Utilize Digital Health to support Patient Safety
across the globe
3. Promote Patient Empowerment & Community
Engagement for Patient Safety
4. Leverage the ICD through the creation of ICAE
for Patient Safety
5. Implement and sustain National Reporting &
Learning Systems for Patient Safety
6. Invest on Workforce knowledge and safety as
the drivers for Patient Safety
7. Learn from other industries
8. Promote Medication Safety in Community
Pharmacies
Mendeklarasikan:
1. Mempromosikan Keselamatan Pasien di Negara
Berpenghasilan Rendah dan Menengah (LMIC)
2. Memanfaatkan Kesehatan Digital untuk mendukung
Keselamatan Pasien di seluruh dunia
3. Promosikan Pemberdayaan Pasien & Keterlibatan
Komunitas untuk Keselamatan Pasien
4. Manfaatkan ICD melalui pembuatan ICAE untuk
Keselamatan Pasien
5. Menerapkan dan mempertahankan Sistem Pelaporan
& Pembelajaran Nasional untuk Keselamatan Pasien
6. Berinvestasi pada pengetahuan dan keselamatan
Tenaga Kerja sebagai pendorong Keselamatan Pasien
7. Belajar dari industri lain
8. Promosikan Keamanan Obat di Apotek Komunitas
• Keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan/atau meningkatkan risiko suatu kejadian
• Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
• Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada
prosedur
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku yg kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work dan
komunikasi)
• Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
1. Administrasi Klinis 9. Alat Medis
2. Proses / Prosedur klinis 10.Perilaku pasien
3. Dokumentasi 11. Pasien jatuh
4. Infeksi Nosokomial 12. Pasien Kecelakaan
5. Proses Medikasi / Cairan Infus 13.Infrastruktur / Sarana /
6. Darah / Produk darah Bangunan
7. Gizi / Nutrisi 14. Sumber daya / Manajemen
8. Oxigen / Gas medis 15. Laboratorium
• Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan
rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien
• Mengingatkan manajemen bahwa ada risiko/keadaan yang
mengancam terjadinya klaim
• Belajar dari pengalaman buruk, walau mungkin kita sedang
beruntung  respon terhadap pelaporan
• Menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
• Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
• Laporan IKP-Fasyankes (internal)
Pelaporan tertulis kepada TKP (Tim Keselamatan Pasien) dalam waktu paling lambat 2x24 jam.
TKP  analisis dan rekomendasi serta solusi  melaporkan hasil kegiatannya kepada fasyankes.
• Laporan IKP-KNKP (Eksternal)
Pelaporan elektronik ke KNKP, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien.
KKP fasyankes  pengkajian  umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan secara nasional
(Permenkes 11 tahun 2017).
FasYanKes (Internal)
• Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di fasyankes
• Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah
• Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama
dikemudian hari
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) (Eksternal)
• Diperolehnya data /peta nasional angka insiden keselamatan
pasien (KTD, KNC, KTC)
• Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain
• Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk seluruh fasyankes di Indonesia
• Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC)  segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani)  mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
• Membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir
jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2x24 jam )
 jangan menunda laporan.
• Menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati
sesuai keputusan Manajemen: Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen/
Unit).
• Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
• Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
• Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung waktu maksimal 1 minggu.
• Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
• Grade kuning : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim KP di
fasyankes, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
fasyankes, waktu maksimal 45 hari.
• Melakukan investigasi sederhana  dilaporkan ke Tim KP di Fasyankes .
• Tim KP di Fasyankes  menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Re-grading.
• Tim KP di Fasyankes  laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk/ "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
• Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
• Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Fasyankes.
• Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
• Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Fasyankes.
• Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang
telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di Fasyankes
(internal) / Pimpinan Fasyankes dikirimkan ke KNKP dengan
melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KNKP
Kemkes.
• Bila ada / perlu Individu tenaga kesehatan melaporkan kejadian
tersebut ke perhimpunan profesi cabang tempat bekerja.
• Akses Website KNKP yaitu : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/login.html
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan password
• Username merupakan kode RS
• Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke Kementerian
Kesehatan dengan surat permintaan resmi
• Lakukan entry data
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP DIREKTORAT JENDERAL MUTU dan AKREDITASI PELAYANAN
KESEHATAN d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9, 1196 Jakarta 12950
SENTINEL RCA

KTD MERAH & KUNING

RISK GRADING
BIRU & HIJAU
KNC
INVESTIGASI
SEDERHANA
• Merupakan metode analisis kualitatif  utk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas
• Dampak (Consequences)
• Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal.
• Probabilitas/ Frekuensi/ /Likelihood
• Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.
 (Consequences)

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko

1 Tdk signifikan Tidak ada cedera

Cedera ringan, mis: luka lecet
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

3 Moderate psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

 (Frequency/likelyhood)

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

• Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui  masukkan dalam tabel matriks
Grading risiko utuk menghitung Skor Risiko (= Dampak x Probability) dan mencari
warna band risiko
• Skor Risiko : menentukan prioritas risiko
1. Tetapkan frekuensi
2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
• Skala Prioritas Bands Risiko:
biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat
tinggi/ extreme)
Menentukan investigasi yg akan dilakukan :
biru dan hijau  investigasi sederhana
kuning dan merah  investigasi komprehensif/ RCA
 Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Ekstrim
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim
5
Sering terjadi
Clinical Manager / Detailed reviewTinggi ImmediateEkstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat
4 Lead Clinician & urgent review & action
Can be manage should assess the treatment should required at
Mungkin terjadi
by procedure consequences be undertaken byTinggi Board level.
Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah Moderat
3 againts cost of senior Director must
treating the risk management be informed
Jarang terjadi Tinggi Ekstrim
Rendah Rendah
(> 2 - < 5 th/kali) Moderat
2
Sangat jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
LEVEL/BANDS TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
EKSTREM
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
(SANGAT TINGGI)
RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
HIGH
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
(TINGGI)
top manajemen

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

MODERATE
minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
(SEDANG)
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin
• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 Take Home Message
• Tujuan utama dari sistem pelaporan IKP adalah untuk belajar dari pengalaman.
• Sistem pelaporan insiden di fasyankes merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden.
• Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran yg bermanfaat untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.
• Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan
motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada
pasien.
• System respon yang melakukan improvement merupakan bagian penting dari
sistem pelaporan itu sendiri.
• Pelaporan HARUS aman, No blaming No shaming No punishmen for reporting.
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id