FORM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses dari order pemeriksaan lab sampai penyerahan hasil lab kpd
Proses yang dianalisis
pasien/dokter
Tim FMEA Nama Peran

Ketua

Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim................................................................................. serta

meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di .................................................
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab

) untuk mengatasi failure mode:

Upaya yang telah dilakukan

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan mengguna kan matriks sebagai berikut:

Tahapan
Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O (Occurrence)
Proses
 RPN (Risk Priority
Upaya kendali yg sdh dilakukan D (Detectability)
Number)
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes:
Persentase
No RPN KumulatiF
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
apa saja yang akan diselesaikan.

Keterangan
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab da

RPN (Risk
Tahapan Upaya kendali yg sdh
Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O D Priority
Proses dilakukan
Number)
ungjawab dan kapan akan dilakukan:

Kegiatan yg direkomendasikan penanggungjawab waktu

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

RPN (Risk
Upaya kendali yg
Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O D Priority
sdh dilakukan
Number)
 Kegiatan yg penanggung Kegiatan yang
S O D RPN
direkomendasikan jawab dilakukan
XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: