ISI FORMAT REKAM MEDIS PASIEN DEWASA/ANAK

PENANGGUNG
NO JUDUL RM
JAWAB PENGISIAN
1 Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Petugas Admin
2 Lembar Persetujuan Umum Petugas Admin
3 Asasmen Gawat Darurat Perawat/Dokter
4 Rekonsilasi Obat Saat Admisi Perawat/Bidan
5 Serah Terima Pasien Intra RS Perawat/Bidan
6 Asasmen Awal Medis Rawat Inap Dokter
7 Pengkajian/Asasmen Keperawatan Perawat/Bidan
8 Asasmen Nyeri Perawat/Bidan
9 Skrining Gizi Perawat/Bidan
10 Asasmen Gizi Dietision
11 Asasmen Risiko Jatuh Perawat/Bidan
Lembar Penempelan Resep & Pemeriksaan
12 Perawat/Bidan
Penunjang Medis
13 Asuhan Keperawatan Bidan/Perawat
14 Catatan Keperawatan (Nursing Note) Perawat
Perawat/Dokter/
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Farmasi/Dietision
Perawat/Dokter/
16 Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi
Farmasi/Dietision
17 Observasi Tanda Vital Dan Balans Cairan Perawat/Bidan
18 Catatan Pemberian Obat Injeksi Perawat/Bidan
19 Catatan Pemberian Obat Oral Perawat/Bidan
20 Discharge Planning Dokter/Case Manager
21 Resume Medis Dokter
22 Instruksi Pasien Pulang Dokter
 ISI FORMAT REKAM MEDIS PASIEN OBGYN

PENANGGUNG
NO JUDUL RM JAWAB
PENGISIAN
1 Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Petugas Admin
2 Lembar Persetujuan Umum Petugas Admin
3 Asasmen Gawat Darurat Perawat/Dokter
4 Rekonsilasi Obat Saat Admisi Perawat/Bidan
5 Serah Terima Pasien Intra RS Perawat/Bidan
6 Asasmen Awal Medis Rawat Inap Dokter
7 Pengkajian Keperawatan Perawat/Bidan
8 Asasmen Nyeri Perawat/Bidan
9 Skrining Gizi Perawat/Bidan
10 Asasmen Gizi Dietision
11 Asasmen Risiko Jatuh Perawat/Bidan
Lembar Penempelan Resep & Pemeriksaan
12 Perawat/Bidan
Penunjang Medis
13 Asasmen Kebidanan Dan Kandungan Bidan/Perawat
14 Catatan Keperawatan (Nursing Note) Perawat
Perawat/Dokter/
15 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Farmasi/Dietision
Perawat/Dokter/
16 Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi
Farmasi/Dietision
17 Lembar Observasi Persalinan Bidan
18 Lembar Partograf Bidan
19 Observasi Tanda Vital Dan Balans Cairan Perawat/Bidan
20 Catatan Pemberian Obat Injeksi Perawat/Bidan
21 Catatan Pemberian Obat Oral Perawat/Bidan
22 Discharge Planning Dokter
23 Resume Medis Dokter
24 Instruksi Pasien Pulang Dokter
 ISI FORMAT REKAM MEDIS PASIEN BAYI

PENANGGUNG
NO JUDUL REKAM MEDIS JAWAB
PENGISIAN
1 Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Petugas Admin
2 Lembar Persetujuan Umum Petugas Admin
3 Asasmen Gawat Darurat Perawat/Dokter
4 Rekonsilasi Obat Saat Admisi Perawat/Bidan
5 Serah Terima Pasien Intra RS Perawat/Bidan
6 Asasmen Awal Medis Rawat Inap Dokter
7 Surat Keterangan Kelahiran Perawat/Bidan
8 Asasmen Keperawatan Neonatal Perawat/Bidan
9 Asasmen Nyeri Perawat/Bidan
10 Skrining Gizi Perawat/Bidan
11 Asasmen Gizi Dietision
12 Risiko Jatuh Perawat/Bidan
Lembar Penempelan Resep & Pemeriksaan
13 Perawat/Bidan
Penunjang Medis
14 Asuhan Keperawatan Perawat/Bidan
15 Catatan Keperawatan (Nursing Note) Perawat/Bidan
Perawat/Dokter/
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
16 Farmasi/Dietision
Perawat/Dokter/
17 Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi
Farmasi/Dietision
18 Observasi Tanda Vital Dan Balans Cairan Perawat/Bidan
19 Catatan Pemberian Obat Injeksi Perawat/Bidan
20 Catatan Pemberian Obat Oral Perawat/Bidan
21 Discharge Planning Dokter
Resume Medis
22 Dokter
 FORMULIR JIKA PASIEN OPERASI

PENANGGUNG
NO JUDUL REKAM MEDIS JAWAB
PENGISIAN
Inform Consent Anastesi
1 Dokter
(Lokal/Epidural/General/Spinal)
2 Dokumen Pemberian Informasi Sedasi Dokter
3 Dokumen Pemberian Informasi Anastesi Dokter
4 Edukasi Pra Operasi Perawat
6 Asasmen Prabedah Dokter
7 Penilaian Pra Induksi Dokter
8 Penilaian Pra Tindakan Sedasi Dokter
9 Asasmen Keperawatan Kamar Operasi Perawat
10 Cheklist Keselamatan Pasien Kamar Operasi Dokter/Perawat
11 Monitoring Anastesi Lokal Dokter
12 Monitoring Intra Anastesi Dokter/Perawat
13 Monitoring Tindakan Sedasi Dokter
14 Pemantauan Pasca Anastesi Di Ruang Pulih Sadar (RR) Perawat
15 Laporan Operasi Dokter
16 Surat Keterangan Kelahiran Perawat/Bidan

FORMULIR UMUM (hanya formulir yang diperlukan saja)

PENANGGUNG
NO JUDUL RM JAWAB
PENGISIAN
1 Surat Keterangan Rawat Inap Perawat
2 Surat Keterangan Sakit Dokter
3 Surat Keterangan Sehat Dokter
4 Surat Penolakan Tindakan Medis Perawat/Dokter
5 Penolakan Resusitasi Perawat/Dokter
6 Persetujuan Tindakan Medis Dokter
7 Permintaan Darah Untuk Transfusi Dokter
8 Surat Rujukan Perawat/Dokter
9 Lembar Sebab Kematian Perawat/Dokter
10 Surat Keterangan Kematian Perawat/Dokter
11 Dokumen Pemberian Informasi Dokter
12 Permintaan Pelayanan Rohani Perawat
13 Permintaan Pendapat Medis Lain Dokter
14 Lembar Konsultasi Dokter
15 Permintaan Ambulan Perawat
16 Monitoring Pasien Selama Transportasi Ambulan Perawat
17 Clinical Pathway (Pasien Bpjs) Dokter
18 Lembar Observasi Khusus Perawat/Bidan
19 Lembar Pemakaian Oksigen Perawat