KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ..................................

NOMOR : 000/SK/DIR/RS………/…/20….

TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
DIREKTUR RS ..................................

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga dalam
pelayanan yang diberikan rumah sakit khususnya tindakan
kedokteran yang bersifat invasif.
b. bahwa dalam prosesnya pelayanan yang memerlukan informed
consent diperlukan kebijakan.
c. bahwa untuk maksud diatas tersebut pada butir a dan b perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
RS. ...................................

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

290/MenKes/Per/X/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MenKes/Per/VII/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
2025/MenKes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MenKes/Per/VII/2011
Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
7. Surat Ijin Operasional Tetap RS. .................................. Nomor
……./……./……./…………….
8. Surat Keputusan Pengangkatan Direktur RS. ..................................
oleh Direktur Utama ………………… Nomor
000/SK/DIR/…../…./20….
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ..................................
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT).

Kedua : Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent) dijelaskan oleh

DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang
dapat dimengerti sesuai peraturan perundangan-undangan

Ketiga : Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent) diperoleh dan

dilaksanakan sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah atau produk darah serta pengobatan
lain yang berisiko tinggi.

Keempat : Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent) untuk keadaan

gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan.

Kelima : Penjelasan tindakan kedokteran (Informed Consent) berisi tentang

diagnosa, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, kemungkinan
manfaat dan kekuranganya, kemungkinan altenatif, prognosis, dan
resiko.

Keenam : Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/prosedur

yang memerlukan persetujuan khusus (Informed Consent) sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini

Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kekurangan didalam keputusan ini.

Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal : ……-……-…….
Direktur RS ..................................

dr. ……………………………
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. ..................................
NOMOR 000/SK/DIR/RS………/…/20….
TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

DAFTAR SEMUA PENGOBATAN/TINDAKAN/PROSEDUR YANG MEMERLUKAN

PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

1. Hemodialisa
2. Rencana operasi
Jenis Tindakan Operasi :
a. OPERASI BEDAH UMUM
1) Tumor kurang dari 2 cm 19) Obstruksi usus / invaginasi
2) Sirkumsisi 20) Colostomi/ileostomi
3) Phymosis 21) Radikal mastektomi
4) WSD 22) Total thyroidektomi
5) Ganglion di tangan 23) Super ficial parotidektomi thyroid
6) tumor diameter lebih dari 2 cm 24) Skin garfting luas
7) Herniotomi 25) Eksisi fam
8) Appendiktomi 26) STT
9) Fistulektomi 27) Hemoroid
10) Polip rekti 28) Debridment,
11) Eksisi hemangioma kecil dan besar 29) Splenektomi
12) Subtotal lobektomi, thyroid, 30) Kholesistomi sulit, reseksi,
13) Skin grafting tidak luas 31) Anastomose usus
14) Biopsi 32) Total parotidektomi
15) Appendiktomi dengan komplikasi 33) Low anterior resection
(perforasi, abses, infiltrate) 34) Eksplorasi duktus kholedokus
16) Herniotomi dengan komplikasi 35) Aneurisma aorta abdominalis
(reseksi usus) 36) Diseksi KGB retroperitoneal
17) Laparatomi 37) Nekrolitiasis
18) Kholesistektomi
b. OPERASI THT
1) Biopsi tumor kepala dan leher dengan 1) DAWO(Double Antrostomi Washing
lokal anastesi Out)
2) Insisi drainase abses peritonsiler 2) Caldwel luc
3) Ekstrasi benda asing dihidung dan telinga 3) Rekonstruksi hidung/telinga
dengan lokal anastesi, 4) Tracheostomi
4) Insisi abses sptum, 5) FESS (Functionary Endoscopy Sinus
5) Ekstipasi Surgery
6) Tonsilektomi (TE0 6) Glosectomi
7) Tonsiloadenoidektomi (TA) 7) Neck Desection (ND)
8) Inces abses sptum 8) Radial Neck Desection (RND)
9) Ekstraksi polip 9) Fraktur maxillo facial
10) Antrostomi 10) Turbinectomy,

c. OPERASI MATA
1) Pteringium + graff
2) Katarak
3) Eviserasi.

d. OPERASI UROLOGI
1) Incisi abses skrotum sederhana 10) Vesikolitotomi
2) Evakuasi batu meatus uretra 11) TURP
3) Sirkumsisi 12) Lithotripsi
4) Vasektomi 13) Open prostatectomy dengan penyulit
5) Sistostomi dengan Cystovix 14) Ureterolitotomy distal
6) Open sistrotomi 15) Radikal prostatektomi
7) Nefrotomi perkutan 16) Radikal nefrektomi
8) Uretrotomi eksterna 17) limfadenektomi retroperitoneal/inguinal
9) Prosedur johanson(repair uretra
sederhana) pasang DJ Stent.

d. OPERASI ORTHOPEDI
1) Pasang bidai 13) Fiksasi interna lebih dari satu tulang
2) Pasang gips kecil (jari)
3) Pasang traksi 14) Disartikulasi CTEV
 4) Angkat K Wire dengan lokal anestesi /
anatesi umum
5) Reposisi fraktur/dislokasi dalam
narkose
6) Biopsi tumor
7) Muskuloskeletal, ganglion,
debridement, fraktur sederhana, fiksasi
interna jari (1jari), angkat alat fiksasi
interna 1 jari
8) De quervain syndrm
9) Amputasi 1-2 jari
10) Angkat K Wire 2 buah atau lebih
11) Kelainan tangan bawaan
12) Fiksasi interna tulang besar sederhana
e. OPERASI OBSGIN
1) Ekstirpasi kista bartholini + anestesi
2) Ekstirpasi polip
3) Mc donald/shirodkar
4) Eksplorasi & penjahitan
5) Robekan serviks/perineum,
6) Cauterisasi, kondiloma
7) Abses bartholini
8) Ekstirpasi myoma geburt
9) MOW (tubektomi)
10) Reposisi uterus pada inversio uteri
11) Perineoraphi
12) Reparasi burst abdomen, kuretase
dengan dilatasi
f. Pemasangan kateter
g. Pemasangan NGT
h. Pemasangan ETT/Intubasi
i. Rencanan masuk ruangan intensif
j. Pemeriksaan anti HIV
15) Amputasi >2jari
16) Angkat plate & screw
17) Crush injury manus simple
18) Rekuntruksi dengan anestesi lokal
19) Macrosurgery
20) Ganti sendi (total hip),
21) Fraktur yang kompleks (fraktur
acetabulum, tulang belakang, pelvis)
22) Scoliosis
23) Spondilitis
24) Kelainan kongenital spt, fraktur &
dislokasi sendi
25) Fraktur mandibula
13) Sectio caesaria (SC)
14) Myomectomy
15) KET (kehamilan ektopik)
16) Histerektomi supra vaginal
17) Pengangkatan tumor ovarium
18) Histeroraphy, pengambilan translokasi
IUD, placenta manual
19) SC & histerektomi
20) Histerektomi total & SOB (Salfingo
Ovarektomi Bilateral)
21) Partus maturus/prematurus dengan
kondisi bayi patologis
k. Pengambilan darah arteri
l. CT Scan kepala non kontras
m. Infus Anak
n. Resusitasi jantung paru
o. Foto therapy
p. Rontgen pada ibu hamil trimester 3
q. Anastesi
r. Heacting
s. Sistostomi/blas fungsi
t. DC shock
u. USG
v. Eksraksi kuku/gigi
w. Insisi abses
x. Pemasangan gips
y. Pemasangan KB
z. Terminasi kehamilan patologi
aa. Persetujuan pap smear/iva test
bb. Persetujuan peeling
cc. Elektro cauter
dd. Persetujuan vena seksi
ee. Persetujuan WSD

Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal : ……-……-…….
Direktur RS ..................................

dr. ……………………………