SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA

NOMOR : /PT.RSBT/SK-1300/15.UM

TENTANG
DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
DI RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA

Menimbang :

a. Bahwa berdasarkan akreditasi program khusus pokja Hak Pasien dan Keluarga
ada beberapa tindakan kedokteran yang harus memerlukan persetujuan
pasien/keluarga pasien guna meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Medika
Stannia.
b. Untuk hal tersebut diatas maka dipandang penting untuk menetapkan daftar
tindakan yang memerlukan informed consent di Rumah Sakit Medika Stannia.

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MenKes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
3. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. YM.01.04.3.5.2504 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
4. Akta Notaris Irma Devita Purnamasari, S.H., M.Kn. nomor 34.- tanggal 18
Desember 2014 tentang Pendirian PT. Rumah Sakit Bakti Timah;
5. Surat Keputusan Direksi PT. Rumah Sakit Bakti Timah Nomor :
010/PT.RSBT/SK-0000/15 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit
Medika Stannia pada PT. Rumah Sakit Bakti Timah;
6. Surat Keputusan Direksi PT. Rumah Sakit Bakti Timah Nomor :
018/PT.RSBT/SK-0000/15 tentang Pengangkatan Direktur RS. Medika Stannia
Sungailiat di Lingkungan PT. Rumah Sakit Bakti Timah atas nama Sdr. dr.
Nursakti Awan Adhi, MM.
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN

Kesatu : Menetapkan daftar tindakan yang memerlukan informed consent di

Rumah Sakit Medika Stannia sebagaimana terlampir pada surat
keputusan ini;
Kedua : daftar tindakan yang memerlukan informed consent ini sebagaimana
akan di jadikan sebagai acuan Rumah Sakit Medika Stannia dalam hal
melakukan tindakan kedokteran;
Ketiga : daftar tindakan yang memerlukan informed consent ini untuk digunakan
dan di pedomani oleh seluruh tenaga kesehatan (perawat, bidan dan
doketr) di Rumah Sakit Medika Stannia;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan di perbaharui
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Sungailiat
Pada tanggal : 01 Desember 2015
Rumah Sakit Medika Stannia
Direktur,

dr. Nursakti Awan Adhi, MM

Nik: 213. 03. 397
Lampiran :
Surat Keputusan tentang Daftar Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent di Rumah
Sakit Medika Stannia
Nomor : /PT.RSBT/SK-1300/15.UM
Tanggal : 01 Desember 2015

DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN

YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan
tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi.

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasiveyang memerlukan informed consent

antara lain:
NO UNIT/INSTALASI TINDAKAN
BEDAH SARAF 1. Biopsi Saraf Tepi/Otot
2. Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
3. Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala
4. Eksisi Osteoma/Osteositosis
5. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan
6. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan
7. Penjahitan Saraf Tepi
8. Trepanasi Cedera Kepala (<4jam)
9. Trepanasi Cedera Kepala (>4jam)
10. Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
BEDAH KEPALA 1. Aff Arch Barr
LEHER 2. Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3. Biopsy Insisional dengan anastesi local
4. Deseksi submandibula
5. Eksisi gld submandibula
6. Eksisi higroma leher
7. Eksisi kista tiroglosus
8. flap local
9. Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi
10. Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan
11. Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
12. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft
13. Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi
14. Eksisi tumor jinak dengan anastesi local
 15. Ekskokle asi epulis
16. Ekskokleasi kista folikuler
17. Ekskokleasi kista radikuler
18. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran
<2cm
19. Ekstirpasi kista dermoid
20. Endoscopic thyroidectomy
21. Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat
patahan
22. Fiksasi interna pan-facial
23. Insisi abses dengan anastesi local
24. Insisi flegmon dasar mulut
25. Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
26. Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat
27. Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan

BEDAH THT/KL 1. Biopsi Tumor

2. Ekstirpasi Kista Branchial
3. Ekstirpasi Kista Ductus Tiroglosus
4. Fore Head Flap
5. Insisi Abses Leher Dalam
6. Reposisi Fraktur Os Nasal
7. Reposisi & Fiksasi Fraktur Mandibula
8. Tiroidektomi Sub-Total
9. Tracheostomi
1. Advancement of tendon of hand
2. Amputation above knee
3. Amputation and disarticulation of finger- general
anaesthesia
4. Amputation and disarticulation of finger -local
anaesthesia
5. Amputation and disarticulation of thumb-general
anaesthesia
6. Amputation and disarticulation of finger- general
anaesthesia
KSM ORTHOPEDI 7. Amputation and disarticulation of finger -local
DAN anaesthesia
TRAUMATOLOGI 8. Amputation and disarticulation of thumb-general
anaesthesia
9. Amputation and disarticulation of thumb-local
anaesthesia
10. Amputation of ankle through malleoli of tibia and
fibula
11. Amputation of toe-general anaesthesia
12. Amputation of toe-local anaesthesia
13. Amputation through foot
14. Amputation through forearm
15. Amputation through hand, Amputation through
 carpals
16. Amputation through humerus, Upper arm amputation
17. Amputation, not otherwise specified
18. Ankle fusion
19. Application of external fixator device
20. Application of external fixator device, monoplanar
system
21. Application of external fixator device, ring system
22. Application of hybrid external fixator device
23. Arthrocentesis
24. Aspiration of bursa
25. Aspiration of bursa of hand
26. Aspiration of other soft tissue
27. Aspiration of other soft tissue of hand
28. Biopsy of bone
29. Biopsy of joint structure
30. Bursectomy
31. Bursectomy of hand
32. Bursotomy
33. Bursotomy of hand
34. Closed reduction of dislocation -General anaesthesia
35. Closed reduction of dislocation of ankle
36. Closed reduction of dislocation of elbow
37. Closed reduction of dislocation of foot and toe-
general anaesthesia
38. Closed reduction of dislocation of foot and toe-local
anaesthesia
39. Closed reduction of dislocation of hand and finger-
general anaesthesia
40. Closed reduction of dislocation of hand and finger-
local anaesthesia
41. Closed reduction of dislocation of hip
42. Closed reduction of dislocation of knee
43. Closed reduction of dislocation of other specified
sites-general anaesthesia
44. Closed reduction of dislocation of other specified
sites-local anaesthesia
45. Closed reduction of dislocation of other specified
sites-local anaesthesia
46. Closed reduction of dislocation of shoulder
47. Closed reduction of dislocation of wrist
48. Closed reduction of dislocation-Local anaesthesia
49. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Carpal and metacarpal
50. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Femur (Including : MIPO, interlocking nail, TEN)
51. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Humerus (including : Interlocking nail, TEN, MIPO)
52. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Intrarticular Major Bone
53. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Phalang of foot
54. Closed reduction of fracture with internal fixation -
 Phalang of hand
55. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Radius and ulna (MIPO, TEN)
56. Closed reduction of fracture with internal fixation -
Tarsal and metatarsal
57. Excision of lesion of muscle
58. Excision of lesion of muscle of hand
59. Excision of lesion of other soft tissue
60. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-General
anaesthesia
61. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-Local
Anaestesi
62. Excision of muscle or fascia for graft
63. Excision of muscle or fascia of hand for graft
64. Excision of other lesion of soft tissue of hand
65. Lower limb amputation, not otherwise specified
66. Lysis of adhesions of muscle, tendon, fascia, and
bursa
67. Open biopsy of soft tissue
68. Open reduction of dislocation of elbow -Fresh
dislocation
69. Open reduction of dislocation of hand and finger -
Fresh dislocation
70. Open reduction of dislocation of wrist -Fresh
dislocation
71. Open reduction of fracture with internal fixation-
carpals and metacarpals - plate & screws
Hand NOS -Plate & Screw
72. Open reduction of fracture with internal fixation-
carpals and metacarpals - plate & screws
Hand NOS -Plate & Screw
73. Open reduction of fracture with internal fixation-
carpals and metacarpals - simple implants (K-wire)
Hand NOS -implant sederhana (K-wire)
74. Open reduction of fracture with internal fixation-femur
75. Comminutive or Segmental
76. Open reduction of fracture with internal fixation-
femur-Simple fracture
77. Open reduction of fracture with internal fixation-
humerus - Simple fracture
78. Open reduction of fracture with internal fixation-
phalanges of foot - simple implants (K-wire)
79. Open reduction of fracture with internal fixation-
phalanges of foot-Plate & Screws
80. Open reduction of fracture with internal fixation-
phalanges of hand- Plate & Screws
81. Open reduction of fracture with internal fixation-
phalanges of hand- simple implants
82. Open reduction of fracture with internal fixation-
tarsals and metatarsals- Plate & Screws
83. Open reduction of fracture with internal fixation-
 tarsals and metatarsals- simple implants
84. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia
and fibula -Simple fracture
85. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia
and fibula-Comminutive or Segmental
86. Open reduction of fracture without internal fixation
87. Other (peripheral) vascular shunt or bypass
88. Other amputation below knee
89. Other excision of soft tissue
90. Other excision of soft tissue of hand
91. Other fasciectomy
92. Other fasciectomy of hand
93. Other operations on muscle, tendon, fascia, and
bursa
94. Other operations on muscle, tendon, fascia, and
bursa, Suture of bursa
95. Other plastic operations on fascia
96. Other plastic operations on hand
97. Reattachment of muscle
98. Reattachment of muscle of hand
99. Reattachment of tendon
100. Reattachment of tendon of hand
101. Removal of implanted devices from bone - carpals
and metacarpals-simple implants (K-wire)
102. Removal of implanted devices from bone - External
fixator device (invasive)
103. Removal of implanted devices from bone – femur
104. Removal of implanted devices from bone – humerus
105. Removal of implanted devices from bone - radius
and ulna
106. Removal of implanted devices from bone - scapula,
clavicle, and thorax (ribs and sternum)
107. Removal of implanted devices from bone -
unspecified site (Phalanges (of foot) (of hand)) -
Plate & Screw
108. Removal of implanted devices from bone -
unspecified site (Phalanges (of foot) (of hand)) -
simple implants (K-wire)
109. Removal of implanted devices from bone –patella
110. Removal of implanted devices from bone- tarsals and
metatarsals- simple implants (K-wire)
111. Removal of implanted devices from bone- tibia and
fibula
112. Removal of implanted devices from bone-other
(Pelvic bone and Vertebraae
113. Removal of implanted devices from bone-tarsals and
metatarsals - Plate & Screw
114. Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
115. Sequestrectomy
116. Suture of Artery
117. Suture of capsule or ligament of ankle and foot
118. Removal of implanted devices from bone-tarsals and
metatarsals - Plate & Screw
 119. Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
120. Sequestrectomy
121. Suture of Artery
122. Suture of capsule or ligament of ankle and foot
1. Biopsi Terbuka Bronkhus
2. Biopsi Terbuka Diafragma
3. Biopsi Terbuka Mediastinum
4. Biopsi Terbuka Paru
5. Biopsi Terbuka Pleura
6. Biopsi Terbuka Pleura dengan VATS
7. Biopsi Terbuka Tumor Dinding Thoraks
8. Debridement Mediastinum (Sternotomi)
9. Eksisi Pada Bronkhus
10. Eksisi Pada Paru (Lung Volume Reduction)
11. Eksisi Pada Paru dengan VATS
12. Eksisi Tumor Dinding Dada dengan Rekonstruksi
Dinding Dada
13. Eksisi Tumor Mediastinum (Thymoma, Teratoma,
Neurogenic dsb)
14. Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
15. Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan
VATS
16. Evakuasi Efusi Pleura/Empyema secara
Torakoskopik (VATS)
17. Fiksasi Costae (Clipp, Wire) (diluar Clipp)
18. Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
19. Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental)
KSM BEDAH 20. Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental) dengan
THORAKS DAN VATS
KARDIOVASKULER 21. Lumbal Simpatektomi
22. Mediastinostomy
23. Pemasangan thorak drain/water sealed drainage
(WSD) (diluar alat)
24. Pleural window (Eloeser Flap)
25. Pleurektomi
26. Pleurodesis (Pleurosklerosis)
27. Plikase Bulae / Bleb Emfisematous
28. Plikasi diafragma
29. Pneumonectomy
30. Pneumonectomy dengan VATS
31. Pulmonary Decortication
32. Pulmonary Decortication dengan VATS
33. Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy
34. Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy dengan VATS
35. Redo Torakotomi
36. Rekonstruksi Sternum&Dinding Dada
37. repair deformitas Pectus
38. Repair Fistula Bronkopleural
39. Repair Laserasi Diafragma
40. Revisi Thoraks drain/water sealed drainage (WSD)
(diluar alat)
41. Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
42. Thoracocentesis
43. Thymectomy
44. Thymectomy dengan VATS
45. Torakoplasti (Air Plumbage/Muscle Plumbage)
46. Torakotomi / sternotomi Eksplorasi
47. Torakotomi Eksplorasi pada Trauma jantung/Repair
Laserasi Jantung
48. Bedah Kardio (Jantung)
49. Aortic Valve Repair (AVR)
50. Aortic Valve Repair (AVR) dengan Bioprosthesis
Valve
51. Aortic Valve Repair (AVR) dengan Mechanical Valve
52. Atrial septal Defect (ASD) Closure
53. Bidirectional Cavo-Pulmonary Shunt (BCPS)
54. Biopsi Jantung
55. Biopsi Perikardium
56. Blalock-Taussing Shunt (BT Shunt)
57. Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
58. Eksisi Cardiac Myxoma
59. Fontan Operation (Atrium-Pulmonary Artery Conduit)
60. Internal Resusitasi/Cardiac Massage (Operasi
Terbuka)
61. Ligasi Patent Ductus Arteriosus (PDA)
62. Mitral valve repair (MVr)
63. Mitral Valve Repair (MVR) dengan Bioprosthesis
Valve
64. Mitral Valve Replacement (MVR) dengan Mechanical
Valve
65. Operasi Redo Open Heart (Valve Replacement)
66. Operasi Reopen oleh Karena sebab Perdarahan,
Tamponade Jantung
67. Pemasangan IABP
68. Pemasangan Pace Maker Permanen (diluar alat)
69. Pericardiocentesis
70. Perikardiektomi
71. Perikardiotomi/Pericardial Window
72. Pulmonal Valve Repair (PVR)
73. Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Bioprosthesis
Valve
74. Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Mechanical
Valve
75. Pulmonary Artery Banding (PA)
76. Rastelli Procedure (right Ventricle-Pulonary Artery
Conduit)
77. Repair (Eksisi) Aneurisma Jantung
78. Repair Aorta Torakalis (38.34)
79. Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
80. Repair Total Anomalous Pulmoanry Venous
Connection (TAPVC) (35.82)
81. Repair Transposition of Great Arteries (TGA) (35.84)
82. Repair Trunkus Arteriosus (35.83)
83. Revisi/Aff Pace Maker Permanen (diluar alat) (37.89)
84. Septostomi Terbuka Septum Atrium (35.41)
 85. Total Koreksi Tetralogy of Fallot (TOF) (35.81)
86. Tricuspid Valve Repair (TVR) (35.14)
87. Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Bioprosthesis
Valve (35.27)
88. Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Mechanical
Valve (35.28)
89. Ventricle Septal Defect (VSD) Closure (35.5)
90. Amputasi Above Knee (AK) (84.17)
91. Amputasi Below Knee (BK) (84.14)
92. Arterial Pungsi, Kanulasi, Sectie (38.91)
93. Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Brakiosefalika
(39.42)
94. Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Radiosefalika
(39.27)
95. Bedah Varises Insisi Babcock (38.5)
96. Biopsi Pembuluh Darah (Perifer) (38.21)
97. Debriment-Nekrotomi Luka Gangren (86.22)
98. Disartikulasi Sendi Ekstremitas (84.13)
99. Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (Hemangioma)
100. Evakuasi Hematom di Ekstremitas (Pasca Pungsi
HD/ Traumatik)
101. Fasciotomy
102. Ligasi Vaskular Ekstremitas
103. Mutilasi Digiti Ekstermitas

EKSISI BIOPSI 1. Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (Hemangioma)

TUMOR 2. Evakuasi Hematom di Ekstremitas (Pasca Pungsi
PEMBULUH HD/ Traumatik)
DARAH 3. Fasciotomy
4. Ligasi Vaskular Ekstremitas
5. Mutilasi Digiti Ekstermitas
6. Pasang Double Lumen Hemodialisis (HD) (diluar alat)
7. Pasang Implantable Central Venous Access (diluar
alat: porth-a-cath, celsite)
8. Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar
alat)
9. Repair Ruptur Pembuluh Arteri Abdominal
10. Revisi Arteriovenous Shunt
11. Skleroterapi Vena (Varises, Hemangioma)
12. Stripping Varises Ekstremitas Inferior
13. Vena Punctie, Kanulasi, Sectie
1. Apendektomi
2. Apendektomi dgn penyulit major
3. Apendektomi dgn penyulit minor
4. Apendektomi laparoskopik
5. Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
KSM BEDAH 6. Biliodigestif dengan penyulit mayor
DIGESTIVE 7. Biliodigestif dengan penyulit minor
8. Biopsi insisional, local anastesi
9. Biopsi rectum
10. Eksisi hemoroid eksterna
11. Fistulotomi
12. Fistulotomi dgn penyulit mayor
 13. Fistulotomi dgn penyulit minor
14. Gastrostomi
15. Hemikolektomi dengan penyulit mayor
16. Hemikolektomi dengan penyulit minor
17. Hemikolektomi tanpa penyulit
18. Hemoroid stapling (diluar alat)
19. Hemoroidektomi
20. Herniotomi
21. Herniotomi dgn penyulit mayor
22. Herniotomi dgn penyulit minor
23. Herniotomi laparoskopik
24. Jejunostomi / ileostomi
25. Laparotomi dengan penyulit minor
26. Laparotomi tanpa penyulit
27. Ligasi hemoroid (diluar alat)
28. Peritoneal dreanse (CAPD)
29. Peritoneal lavase
30. Polipektomi
31. Potong kolostomi
32. Prosedur Heller
33. Rektopexy
34. Repair fistel usus
35. Repair fistel vesicorectal
36. Repair hernia cicatricalis
37. Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar
alat)
38. Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor (diluar
alat)
39. Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)
40. Reseksi anterior dengan penyulit mayor
41. Reseksi anterior dengan penyulit minor
42. Reseksi anterior tanpa penyulit
43. Second look laparoscopy
44. Splenektomi / splenoraphy traumatika
45. Splenektomi non trauma
46. Tutup burst abdomen (tanpa alat)
47. Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
48. Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
49. Tutup kolostomi / ileostomi
50. Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
51. Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit minor

1. Biopsi Prostat
2. Biopsi Testis
3. Buried Penis
4. Businasi/Dilatasi Uretra
5. Divertikulum Uretra
KSM BEDAH
6. Dorsumsisi
UROLOGI
7. Drainase Periureter
8. Eksisi Chordae/Chordektomi
9. Eksisi Fibroma/Rekonstruksi Penis
10. Eksisi Plaque (Peyronie Disease)
11. Ekstraksi Batu
 12. Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
13. Extended Pyelolithotomy
14. Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
15. Funikokelektomi
16. Ganti Nefrostomy
17. Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
18. Hidrokel per Skrotal
19. Hipospadia Subkoronal
20. Holmium YaG Laser (Sewa)
21. Ileal Conduit (Bricker)
22. Insersi DJ Stent
23. Insisi Abses Perineum
24. Insisi Abses Skrotum
25. Masase Prostat
26. Meatoplasti
27. Meatotomi
28. Operasi Repair Buli Trauma
29. Operasi Sistoke
30. Operasi Trauma Ginjal
31. Orkhidektomi
32. Orkhidopeksi (Torsio Testis)
33. Orkhidopeksi (UDT)
34. Orkhidopeksi per Laparoskopi
35. Pasang Kateter
36. Pasang Kateter dengan Mandrain
37. Pielolitotomi
38. Pieloplasti
39. Prostatektomi Retropubik
40. Prostatektomi Terbuka
41. Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
42. Repair Fistel Enterovesika
43. Repair Fistel Vesikokutan
44. Repair Fistel Vesikorektal
45. Repair Fistel Vesikovagina
46. Sirkumsisi
1. Angkat Jahitan
2. Angkat Jahitan dengan GA
3. Anterior Chamber Tap/Parasintesis
4. Aspirasi Massa Lensa
5. Blefaroplasty (2 Kelopak Mata)
6. Claw Lens
7. Cryopexy Kornea
8. Cyclo Cryo
KSM ILMU 9. Dacryocystorinostomi (Without Silicon Tube)
KESEHATAN MATA 10. Dekompresi Orbital/Lateral Orbitotomi
11. Disisi Aspirasi & IOL
12. ECCE
13. ECCE & IOL
14. Eksenterasi
15. Eksisi Hordeolum / Chalazion
16. Ekstirpasi Corpus Alienum di Kornea
17. Ekstirpasi Pterygium + Graft Konjungtiva
18. Injeksi Intra Vitreal
 19. Ekstripasi Corpus Alienum di Bilik Mata Depan
20. Enukleasi/Eviscerasi (DFG/Bonegraft)
21. Evakuasi Silikon Oil
22. Fornix Repair
23. Injeksi Periokuler Terapetik
24. IOL Explant
25. Iridectomi
26. Jahit Kelopak Mata Full Thickness & Lid Margin
27. Jahit Kornea
28. Keratoplasti (Corneal Transplantation)
29. Konjungtival Flap/Amnion Graft
30. Piggy Back IOL
31. Pneumoretinopexy
32. Repair Canalis Lacrimalis (Without Silicon Tube)
33. Repair Coloboma Palpebra (Skin/Mucosal Graft)
34. Reposisi IOL
35. Reposisi Iris
36. Resesi & Reseksi 2 Otot
37. Resesi & Reseksi 3 Otot
38. Resesi & Reseksi 4 Otot
39. Resesi/Reseksi 1 Otot
40. Sekunder Implant (Posterior Chamber)
41. Sekunder Implant Claw Lens / Fiksasi Sulcus
42. SICS
43. SICS & IOL
44. Simpel Vitrektomi
45. Skleral Buckle
46. Socket Repair (Contracted Socket)
47. Trabekulektomi
48. Trabekuletomi & Ollogen
49. Trabulektomi & Goniotomi pada Pediatric Glaucoma
50. Tube Shunt (Express)
51. Viscocanulostomy
52. Vitrektomi +++
53. Vitrektomi Lengkap & Skleral Buckle
54. Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata
55. Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata + Flap + graft
1. Aspirasi Kista Mamma Single dan Multiple
2. Biopsi Core Lokal Anestesi
3. Biopsi Eksisi Lokal
4. Biopsi Eksisi Narkose
5. Biopsi Insisi Lokal
6. Biopsi Narkose
7. Breast Conserving Surgery (BCS)
8. Debriment Mamma
DIVISI ONKOLOGI
9. Diseksi Axilla
10. Eksisi Fibroadenoma Lokal Anestesi Single Satu Sisi
11. Eksisi Fibroadenoma Multiple Narkose
12. Eksisi Tumor Metastase Loco-regio
13. Eksplorasi Duktus Mama
14. Eksplorasi Duktus Mama+VC
15. Insisi Absces Mastitis Lokal
16. Modified Radical Mastectomy Single
 17. Quadrantectomy / Partial Mastectomy
18. Simple Mastektomy + Flap/Skin Grafting
19. Simple Mastektomy Single
20. Operasi Tumor Kulit
21. Biopsi Insisi Tumor Kulit Lokal
22. Biopsi Eksisi Tumor Kulit Narcose
23. Eksisi Tumor Jinak ≤ 3cm
24. Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
25. Eksisi Tumor Jinak Kulit >3cm
26. Wide Eksisi + Diseksi KGB
27. Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit
28. Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft
29. Operasi Soft Tissue Tumor
30. Amputasi + Diseksi KGB
31. Amputasi Jari + Flap / Skin Graft
32. Amputasi Tungkai / Lengan
33. Biopsi Core soft Tissue
34. Advancement Flap
35. Aspirasi Effusi Pleura
36. Aspirasi Paru + Pleurodhesis
37. Diseksi Axilla
38. Diseksi Inguinal
39. Eksisi Tumor Lidah
40. Eksisi Tumor Sub Mandibula/Sub Mental
41. Insersi Chest Tube
42. Ismulobectomy
43. Rotation Flap
44. Skin Grafting
45. Sub Total Thyroidectom
46. Appendektomi dgn penyulit

1. Abdominal pull through (sfingter saving procedure)

2. Adhesiolisis
3. Appendektomi laparoskopik
4. Appendektomi tanpa penyulit
5. Biopsi rectum
6. By pass usus dengan penyulit mayor / minor
7. Divertikulektomy
8. Drainase abses dengan general anesthesia
9. Drainase abses local anesthesia
10. Eksisi hygroma colli
11. Eksisi kista brachialis
DIVISI ANAK
12. Eksisi kista duktus tiroglossus
13. Eksisi neoplasma Jinak ( lipoma, atheroma dll )
14. Eksisi sinus/granuloma umbilikalis
15. Eksisi soft tissue tumor dengan penyulit
16. Eksisi soft tissue tumor tanpa penyulit
17. Eksisi teratoma dengan penyulit dan rekonstruksi
18. Eksisi teratoma tanpa penyulit
19. Eksisi tumor jinak wajah
20. Eksisi urachus
21. Ekstirpasi fistel pre aurikulae
22. Hemikolektomi
 23. Herniotomi elektif tanpa penyulit
24. Herniotomi laparoskopik
25. Hernitomi dgn penyulit / komplikasi
26. Hidrokolektomi
27. Orchidopexy laparoskopik (62.5 + 61.6)
28. Potong kolostomi (46.14)
29. Potong Stump (84.3)
30. Repair ekstrofia buli (57.8)
31. Repair hernia diafragma (53.7/53.
32. Repair of Gastrochisis (54.71)
33. Sirkumsisi dengan general anesthesia (64.0)
34. Sirkumsisi dengan local anesthesia (64.0)
35. Tutup burst abdomen dengan penyulit (54.61)
36. Tutup burst abdomen tanpa penyulit (54.61)
37. Tutup ileostomi dengan penyulit (46.5)
38. Tutup kolostomi / ileostomi (46.5)
39. Tutup Stoma (46.5)
40. Vena Sectie Aksilaris (38.94)
41. Vena sectie Femoralis / saphena magna (38.94)
42. Wound repair (86.8)

1. Abdominoplasty
2. Amputasi above elbow
3. Amputasi bellow elbow
4. Amputasi digital
5. Amputasi jari >1
6. Amputasi jari single
7. Chordectomy
8. Chordectomy+urethroplasty
9. Closed Reduction Fr. Nasal
10. Eks mamma aberan bilateral
11. Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll)
12. Eksisi luas + Deltopectoral flap
13. Eksisi luas + Fore head flap
14. Ekstraksi ateroma / keloid
15. Ekstraksi korpus alienum
KSM BEDAH 16. Elevasi ear rim cartilage
PLASTIK 17. Excise hemangioma + rekonstruksi
18. Excise intra keloid
19. Excise polydactyly
20. Excise reduksi lymedema
21. Facial sling dengan allograft
22. Fasciotomy burn injury
23. Fasciotomy with complication
24. Flap lokal sederhana
25. Condylus mandibula open red
26. Maksila suspensi (IOID)
27. Fr. Nasal open reduction
28. Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental
wiring (IDW) (per rahang)
29. Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per
rahang)
30. Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring
 (IOW)
31. Multiple facial fraktur + implant
32. Orif fraktur hand
33. Orif fraktur mandibula
34. Orif fraktur maxilla
35. Orif maksila plating
36. Orif mandibula plating
37. Orif mandibula wiring
38. Orif orbital wall
39. Orif orbital wall
40. Osteotomy maksila Le fort I
41. Osteotomy maksila Le fort II
42. Pasang archbar
43. Pasang back slab/fore slab
44. Pasang cast/gips tanpa reposisi
45. Released syndactyly kompleks
46. Repair fingertip injury
47. Repair fistel urethra
48. Replantation
49. Reposisi fraktur nasal sederhana
50. Reposisi fraktur os nasalis (complicated)
51. Rotation flap
52. Skin graft >5 cm
53. Skin graft sedang 5 cm
54. Skin grafting kecil
55. Wound Dressing
56. Wound Repair
1. Cauter serviks
2. Cordosentesis
3. Debulking tumor ovarium
4. Eksplorasi vagina
5. Embryotomi
6. Extirpasi + kuret polip endoserviks
7. Extirpasi geboren mioma
8. Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
9. Histeroctomy pada mola / chorio Ca
10. Histeroctomy radikal
11. Kistektomi
12. Konisasi serviks
13. Kuret abortus incompletes
DIVISI OBGYIN
14. Lap op: myomektomi
15. Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi,
Adhesiolisis)
16. Laparoskopi Histerektomi
17. Laparoskopi steril
18. Laparoskopik Diagnostik
19. Laparotomi dengan penyulit mayor
20. Laparotomi dengan penyulit minor
21. Laparotomi tanpa penyulit
22. LEEP
23. Micro kuretase DUB
24. Mikrokuret
25. Miomectomy
26. Neovagina
27. Operasi Ca vagina
28. Operasi kanker corpus uteri
29. Operasi tumor ganas ovarium
30. Operative histeroscopy/Ablasi endometrium
31. Overectomi