PANDUAN INFORMED CONSENT

RSUD MAMPANG PRAPATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

TAHUN 2022
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9, Mampang Prapatan
Telp.(021)7971115 Fax.(021)79192187
E-mail : rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai undang-undang No. 44 Tahun 2019 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu :

A. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasif

B. Semua tindakan anastesi & sedasi ( sedasi sedang dan sedasi dalam )

C. Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah

D. Semua tindakan yang beresiko tinggi

A. Tindakan pembedahan dan tindakan invasif yang memerlukan informed consent antara
lain :

No KSM/Instalasi Nama Tindakan

1 KSM Obgyn 1. Eksplorasi Vagina
2. Extirpasi + kuret polip endoserviks
3. Extirpasi geboren mioma
4. Extirpasi geboren mioma+kuretasi
5. Kistektomi
6. Kuret abortus incompletes
7. Lap op : myomektomi
8. Persalinan normal dengan penyulit ( Vacum )
9. Persalinan normal dengan penyulit ( Induksi)
10. Seksio sesaria (elektif)
11. Persalinan sungsang
12. Salfingektomi unilateral
13. Salvingoovarectomi unilateral
14. Seksio sesaria (cito)
15. Eksterpasi polip
16. Total abdominal hysterectomy+bilateral
salfingektomi
17. Tubektomi
18. Vasektomi

2
 19. Laparotomi
20. Kuretase DUB/AUB patologi
21. Kuret obsterti
22. Miomectomi
23. Overectomi

B. Tindakan anastesi & sedasi (sedang dan dalam), tindakan yang memerlukan informed consent
tersebut antara lain :

No Nama Tindakan

1. Spinal / Regional

2. Tiva

3. General Anastesi

C. Tindakan pemberian produk darah dan komponen darah, tindakan yang memerlukan informed
consent tersebut antara lain : Transfusi darah : PRC, TC, WB

D. Semua tindakan yang beresiko tinggi :

No KSM/Instalasi Nama Tindakan

1 KSM Anak 1. Infus intraosseus

2. Vena sectie

3. Pemasangan kateter urine

4. Pemasangan kateter rectal

5. Pemasangan orogastric tube

6. Pemasangan nasogastric tube

7. Pemberian imunisasi

8. Tindik telinga

9. Cuci hidung

2 KSM Gigi dan 1. Pencabutan gigi dengan anastesi

Mulut 2. Ondontectomi
3. KSM Bedah Umum 1. Appendictomi
2. Hemoroidectomi
3. Excisi

3
 4. Hernioraphi
5. Herniotomi
6. Biopsi
7. Debridement
8. Nekrotomi
9. Amputasi minor
4. KSM THT 1. Biopsi
2. Tonsillitis

4
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen

No. Revisi Halaman

02 1/3

5
STANDAR PROSEDUR Ditetapkan,
OPERASIONAL
Direktur RSUD Mampang Prapatan

Tanggal Terbit

01 Februari 2022

dr. Atika, MKKK

NIP 196701312007012016

Informed consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang di berikan

oleh dokter atau perawat kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang
mengandung resiko
PENGERTIAN

Agar pasien / keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk

TUJUAN dapat mengambil keputusan atas terapi atau tindakan yang akan dilakukan

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor 85 Tahun 2018

PROSEDUR 1. Pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya diberi formulir

informed consent untuk dibaca dan dipahami. Apabila pasien / keluarga
pasien kurang paham atau tidak membaca, seorang dokter atau tenaga
kesehatan lain wajib menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai isi formulir informed consent.
2. Keuntungan, kerugian dan efek samping dari tindakan dijelaskan oleh
dokter yang akan melaksanakan tindakan
3. Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari perjanjian tindakan
medis baginya
4. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani kolom
persetujuan tindakan, diikuti oleh tanda tangan dokter yang
melakukan tindakan serta perawat dan keluarga pasien sebagai
saksinya

6
5. Setelah itu tenaga kesehatan diperbolehkan melakukan tindakan
medis

7
 PANDUAN INFORMED CONSENT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

TAHUN 2022

Jl. Kapten P. Tendean No. 9A, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Phone: (021 7971115)

8
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................1
SK PEMBERLAKUAN PANDUAN INFORMED CONSENT…..........................................2
BAB I DEFINISI..................................................................................................................4
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................5
BAB III KEBIJAKAN............................................................................................................6
BAB IV TATALAKSANA.....................................................................................................7

1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG

PRAPATAN

NOMOR: TAHUN 2022

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 85 TAHUN 2018

TENTANG PANDUAN INFORMED CONSENT PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN,

Menimbang : a. bahwa pemberian panduan informed consent pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan
merupakan hak dari setiap acuan dalam pelayanan
kesehatan yang mengaturnya;
b. bahwa pemberian panduan informed consent di Rumah
Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan ditetapkan dan di
berlakukan dengan keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit

2
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 69 tahun 2014
tentang hak dan kewajiban pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MAMPANG PRAPATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 85 TAHUN 2018 TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN.

KESATU : Kebijakan informed consent berdasarksn standarisasi

akreditasi versi 2022

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diadakan perbaikan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, 20 Juli 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MAMPANG PRAPATAN,

ATIKA
NIP. 196701312007012016

3
 BAB I

DEFINISI

Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan yang dimaksud dengan informed
consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju atau ijin dari
seorang pasien yang diberikan bebas, rasional, tanpa paksaan tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang kegiatan kedokteran yang dimaksud.
Definisi/pengertian berikut ini adalah yang terkait dengan pelaksanaan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent).

Tujuan

1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang

sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko (Permenkes No.
290/menkes /per/ III/2008 pasal 3).
a) Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien.
b) Tindakan kedokteran yang selanjutnya disebut tindakan kedokteran
adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
atau rehabilitative yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
c) Dokter adalah dokter, dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
d) Tindakan Kedokteran adalah tindakan yang bersifat diagnostik
terapentik yang dilakukan kepada pasien.
e) Tindakan Invasif adalah tindakan kedokteran langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
f) Orang Tua adalah ayah dan ibu ;

4
Panduan HPK RSUD Mampang Prapatan

1) Ayah :

a) Ayah kandung.
b) Ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau hukum adat.
2) Ibu :
Ibu kandung.
Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
hukum adat. Memberikan persetujuan/penolakan apabila ayah tidak
ada atau berhalangan keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah
atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau
pengampunya.
3) Suami adalah seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang wanita berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku.
4) Istri adalah seorang wanita dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku. Apabila
yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu istri,
persetujuan/penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
5) Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang
belum dewasa, untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum
atau yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
6) Induk Semang adalah orang yang wajib mengawasi dan ikut
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain seperti pemimpin asrama
anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu
rumah tangga yang belum dewasa.
7) Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku
yang secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam
fungsi kehidupan seseorang, meliputi gangguan mental berat, retardasi
mental sedang, retardasi mental berat, dementia senilis.
8) Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau
anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapatkan
pertolongan secepatnya.
9) Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai
pihak yang mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini
pasien) yang dinyatakan berada di bawah pengampuan (curatele).

5
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Penggunaan Persetujuan Informed consent dilihat dari berbagai aspek

pada hubungan antara dokter dan pasien, diantaranya:
a. Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka
informasi pasien, misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau
perusahaan asuransi. Prinsipnya tetap sama, yaitu pasien harus jelas
terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa
saja yang akan terlibat.
b. Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal
darI kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus
dilakukan dengan perhatian khusus.
c. Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses
belajar-mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass)
ketika sedang menerima konsultasi pasien, maka pasien perlu diminta
persetujuannya. Demikian pula apabila dokter ingin merekam, membuat
foto ataupun membuat film video untuk kepentingan pendidikan.

2. Yang berhak memberikan informasi/penjelasan

a. Tanggung Jawab utama untuk memberikan informasi/penjelasan
adalah dokter yang akan melakukan tindakan medik bila berhalangan
dapat diwakilkan ke dokter lain, tetap menjadi tanggung jawabnya.
b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka dokter dari pihak RS
yang merawat pasien tersebut dapat menyampaikan kepada dokter
dari keluarga tersebut tentang nasehat medis dan resiko berkenaan
dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat
permanen atau kematian. Dan bila pasien tetap menolak nasihat
medis, maka dokter RS akan memberikan pesan untuk perawatan
lanjutan di rumah.

6
 c. Untuk pasein yang memerlukan tindakan bukan bedah (non invasif),
informasi/ penjelasan bisa diwakilkan

3. Yang berhak memberikan persetujuan/penolakan

a. Pasien sendiri yang sudah dewasa yaitu umur lebih 21 tahun atau
sudah menikah, dalam keadaan sadar, sehat mental, tanpa paksaan.

b. Pasien dewasa yang berada dibawah kemampuan (Curatelle),

persetujuan/penolakan dilakukan oleh wali (curator)nya.

c. Pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan/penolakan

dilakukan oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :

1) Ayah atau ibu kandung.

2) Wali yang sah.

3) Saudara-saudara kandung.

d. Pasien yang sudah menikah, persetujuan/penolakan dilakukan oleh

mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :

1) Suami atau istri.

2) Ayah atau ibu kandung.
3) Anak-anak kandung.
4) Saudara-saudara kandung.
5) Pasien dengan usia dibawah 21 tahun, persetujuan/penolakan
diberikan oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :

a) Ayah atau ibu kandung.

b) Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.

6) Pasien dengan usia dibawa 21 tahun, tidak mempunyai orang tua

atau berhalangan hadir, persetujuan/penolakan diberikan oleh
mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :

a) Ayah/Ibu angkat.

b) Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.

c) Keluarga terdekat.

4. Informasi/Penjelasan

a. Informasi/penjelasan tentang tindakan medik yang akan dilakukan harus

adekuat (cukup) dan disampaikan dengan bahasa yang mudah

7
 difahami/dimengerti. Informasi/penjelasan dianggap adequate apabila
meliputi :

1. Diagnosa dan prognose penyakit

2. Tujuan/alasan tindakan medik yang akan dilakukan dan prospek
kebersihan.
3. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat ikutan) yang
mungkin terjadi. Resiko-resiko yang harus diinformasikan kepada
pasien yang dimintakan persetujuan tindakan kedokteran :

a) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut

b) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya.

4. Prognosis penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak

dilakukan
5. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
a. Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran adalah :
 Dalam keadaan gawat darurat (emergency), dimana dokter harus
segera bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
 Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi
 situasi dirinya. Ini tercantum dalam PerMenKes No
290/Menkes/Per/III/2008.

6. Macam-macam persetujuan Pasien :

a. Pernyataan Persetujuan Rawat Inap

adalah persetujuan yang diberikan pasien apabila pasien setuju untuk di

rawat inap dan mengijinkan dokter/perawat melakukan
tindakan/pengobatan tanpa persetujuan pasien selama di rawat inap,
tindakan tersebut adalah: Injeksi, infus/transfuse, ECG, Rontgen,
Sunction, Nebulizer, pemberian oksigen, bilas lambung, skin test,
pengambilan sampling darah, pemasangan monitor,RJP, perawatan luka,
pemeriksaan tanda-tanda vital.

b. Persetujuan umum (General Consent)

Adalah Persetujuan pasien yang diperoleh setelah pasien bersedia untuk

dirawat inap di RS. Formulir tersebut berisi tentang pemberian informasi
dan penjelasan mengenai : hak dan kewajiban pasien, persetujuan

8
 pelayanan kesehatan, hak untuk membuka rahasia kedokteran maupun
kerahasiaanya, berhak mendapatkan privasi, persetujuan mahasiswa
kesehatan berpartisipasi dalam perawatan pasien, persetujuan untuk
tidak membawa barang-barang berharga selama dirawat, persetujuan
untuk membayar biaya perawatan sesuai tarif dan ketentuan RS (untuk
pasien umum),persetujuan untuk membayar uang muka untuk 7 hari,
persetujuan untuk membayar selisih biaya perawatan apabila naik kelas
atas permintaan sendiri (untuk pasien asuransi)

c. Persetujuan atau penolakan tindakan medis

1) Hanya untuk tindakan medis yang spesifik.

2) Diberikan oleh pasien tanpa paksaan.

3) Diberikan oleh pasien yang sehat mental (Voluntary) atau pihak yang
memang berhak sesuai hukum.

4) Diberikan oleh pasien setelah mendapatkan informasi/penjelasan yang

cukup (adequat).

7. Persetujuan tertulis diperlukan pada keadaan-keadaan sbb:

a. Bila tindakan teraputik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau

efek samping yang bermakna.

b. Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi

c. Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi

kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien

8. Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi

yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu :

a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan

c. Alternatif tindakan lain dan risikonya

d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

9
Dengan mengacu kepada kepustakaan, KKI melalui buku manual ini
memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :

1 Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak
diobati
2 Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3 Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi
kesehatannya,termasuk pilihan untuk tidak diobati
4 Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan, rincian dari prosedur
atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti
penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri,
rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan,
termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius. Untuk setiap
pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang
kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya
hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
5 Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
eksperimental
6 Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau dinilai kembali
7 Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
8 Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan,
maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang
akan dilakukan
9 Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya
setiap waktu.
10 Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas
konsekuensi pembatalan tersebut.
11 Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari
dokter lain
12 Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

10
 BAB III

KEBIJAKAN

1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 69 tahun 2014 tentang hak dan
kewajiban pasien

11
 BAB IV

TATALAKSANA

1. Umum
a) Masalah kesehatan setiap orang adalah tanggung jawab masing-masing.
Sepanjang keadaan kesehatannya tidak mengganggu orang lain maka
keputusan untuk mengobati atau tidak mengobati dirinya, sepenuhnya
menjadi tanggung jawabnya.
b) Tindakan kedokteran yang dilakukan dokter untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang, hanya merupakan upaya yang tidak
wajib diterima oleh yang bersangkutan. Sesungguhnya dalam pelayanan
kedokteran tidak seorangpun yang dapat memastikan hasil akhirnya.
Oleh karena itu tidak pada tempatnya bila penerimaannya dipaksakan.
c) Tindakan kedokteran akan lebih berhasil guna dan berdaya guna bila
terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien. Penjelasan yang
cukup (adekuat) tentang penyakit pasien merupakan kewajiban dokter
dan hak pasien.
2. Tata Laksana Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum (General
Concent)
a) Setelah pasien bersedia/setuju untuk dirawat inap atas perintah dokter
yang merawatnya (dari poliklinik UGD), Pasien/keluarga diarahkan ke
bagian informasi dan registrasi rawat inap.
b) Tata laksana informasi/penjelasan di ruang informasi/ registrasi rawat
inap sebagai berikut :
1. Petugas informasi ucap salam, perkenalkan diri
2. Memastikan/ mengecek ulang identitas pasien & persyaratan
rawat inap
3. Memberikan informasi & penjelasan tentang :

12
 a) Jenis pelayanan di RS

b) Jenis tindakan pelayanan di RS

c) Informasi Dokter yang ada di RS

d) Fasilitas kamar/ruangan perawatan

e) Jam pelayanan dan jam berkunjung di RS

f) Tarif Pasien

4. Meminta pasien untuk mengisi blanko administrasi sesuai data

terbaru/yang masih berlaku.
5. Memberikan informasi/penjelasan mengenai form informasi persetujuan
umum yang berisi :
a) Hak & kewajiban pasien, tata tertib dan peraturan RS
b) Persetujuan pelayanan kesehatan tertentu
c) Hak untuk membuka rahasia kedokteran maupun kerahasiaanya
d) Hak mendapatkan privasi
e) Persetujuan mahasiswa kesehatan berpartisipasi dalam perawatannya
f) Persetujuan untuk tidak membawa barang-barang berharga selama
dirawat
g) Persetujuan untuk membayar biaya perawatan sesuai tarif dan
ketentuan RS (untuk pasien umum)
6. Memverifikasi kembali informasi yang sudah diberikan kepada
pasien/keluarga
7. Memberikan formulir general consent untuk di ditandatangani
pasien/Keluarga
8. Menginformasikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan.
9. Menanyakan kembali apakah informasi pelayanan pasien ada yang belum
dimengerti.

13
10. Mengucapkan terimakasih dan ucapkan salam kepada pasien setelah
selesai memberikan informasi

3. Tata Laksana Pemberian Informed Consent

a. Setelah diagnosa ditegakkan, pasien diberi informasi/penjelasan yang

cukup (adequat).
b. Apabila pasien menolak maka harus menandatangani Form Pemberian
Informasi dan Pernyataan Penolakan Operasi/Tindakan
Medik/Tindakan Diagnostik.
c. Apabila pasien menyetujui maka harus menandatangani Form
Pemberian Informasi dan Pernyataan Persetujuan Operasi/Tindakan
Medis/Tindakan diagnostic , terutama untuk tindakan yang beresiko
tinggi. Untuk tindakan yang tidak beresiko tinggi, persetujuan dapat
dinyatakan secara lisan (Oral Consent).
d. Tanda tangan dapat diganti dengan cap ibu jari tangan kiri pada form
yang disediakan. Sebelum ditanda tangani, form persetujuan/penolakan
sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan melakukan tindakan atau
yang diberi delegasi, kemudian pasien diminta membacanya atau bila
perlu dibacakan.
e. Apabila pasien yang berhak menyetujui menolak untuk diberi penjelasan
dan menyerahkan penuh pada keputusan dokter maka orang tersebut
dianggap telah menyetujui apapun yang akan dilakukan dokter
f. Perluasan tindakan medis, selain tindakan medis yang telah disetujui
tidak dibenarkan dengan alasan apapun, kecuali bila terpaksa harus
dilakukan untuk keselamatan jiwa pasien.
g. Pasien yang menikah dan bisa memberikan persetujuan untuk dirinya
sendiri, maka suami /istri tidak ikut menanda tangani persetujuan
tindakan medik, kecuali untuk tindakan KB yang sifatnya Irreversible
yaitu Vasektomi/Tubektomi.
h. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap
saat, kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada

14
 tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.Dalam hal
persetujuan tindakan medik diberikan keluarga, maka yang berhak
menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak
sebagai wali. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan
medik harus diberikan secara tertulis sebelum tindakan dimulai.
i. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan
persetujuan tindakan medik harus dicatat dalam rekam medik.Seluruh
dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam
berkas rekam medik yang bersangkutan.
j. Demi kepentingan pasien, informed consent tidak diperlukan bagi pasien
gawat darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan
medis.
k. Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan
sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP pasal
351 (trepass, battery,bodily assault).

4. Tata Laksana Pembukaan Informasi

a. Pembukaan informasi pasien kepada pihak lain harus ada permintaan

tertulis/memerlukan persetujuan pasien.
b. Pembukaan informasi tidak memerlukan persetujuan pasien pada
keadaan:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, misalnya dalam bentuk visum et repertum
atas permintaan pasien sendiri
3. Berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan
UU Karantina
c. Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan
memenuhi prinsip “need to know”, yaitu prinsip untuk memberikan

15
 informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya secukupnya, yaitu
sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi.

5. Tata Laksana Pemeriksaan HIV

a. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar

epidemiologi ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang
harus dapat mempunyai akses untuk menjalani test HIV AIDS.
b. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan
persetujuan tertulis. Penjelasan sebelum dilakukan test harus
menjelaskan segala implikasinya, jika kelak ditemukan positif menderita
(konseling). Terhadap populasi tertentu, petugas kesehatan dapat
meminta persetujuan pemeriksaan skrining tanpa konseling terlebih
dahulu (provider initiative testing, conselling), konseling dilakukan
kemudian.
c. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk
dilakukan test HIV AIDS bila terdapat indikasi kliniknya.
d. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau
menolak untuk memberikan persetujuan sebelum dilakukan test maka
dia harus diperlakukan sebagai kasus yang terinfeksi.
e. Test harus dilakukan pada donor darah dan organ untuk kepentingan
transplantasi.
f. Aturan pemberian persetujuan lainnya mengikuti tatacara aturan
umum.

6. Tata laksana Pemberian Informasi

a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang

mereka. Sehingga menghadirkan seorang interpreter mungkin
merupakan suatu sikap yang penting, baik dia seorang profesional
ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan

16
 persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter
bila hal yang akan didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi.
b. Menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain
apabila hal itu dapat membantu memberikan informasi yang bersifat
rinci. Pastikan bahwa alat bantu tersebut sudah berdasarkan informasi
yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang menjelaskan tentang
prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas kepada
pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk berpikir lebih
lanjut, tetapi jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi. Apabila
dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa keluarga
atau teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
c. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress)
agar diberikan dengan cara yang sensitif dan empati. Rujuk mereka
untuk konseling bila diperlukan.
d. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam
diskusi, misalnya perawat/bidan, baik untuk memberikan dukungan
kepada pasien maupun untuk turut membantu memberikan penjelasan
e. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
b. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang
diberikan, dan kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat
klarifikasi, sebelum kemudian diminta membuat keputusan

7. Tata Laksana Skrining

a. Persetujuan dilakukannya uji skrining harus didahului dengan

penjelasan yang tepat dan layak, serta pada keadaan tertentu
memerlukan tindak lanjut, misalnya dengan konseling dan support
group
b. Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat
memberikan tindakan yang efektif.
c. Terdapat kemungkinan bahwa uji skrining tersebut memiliki
ketidakpastian, misalnya false positive dan false negative

17
d. Beberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang
serius bagi pasien dan keluarganya, tidak hanya dari segi kesehatan,
melainkan juga segi sosial dan ekonomi.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal, 20 Juli 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MAMPANG PRAPATAN,

ATIKA

NIP. 196701312007012016

18