PENANDATANGANAN INFOMED CONSENT

No.Dokumen No Revisi Hal

441/A.2/RSUD-CW/2628/XII/201 00 1/1
UPT RSUD 7
CIKALONGWETAN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :
Kepala UPT RSUD Cikalongwetan

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 18 Januari 2019

mestinya.NIP.197012022000121004
Setiap pasien mempunyai hak mengetahui tindakan medis yang akan di
lakukan pada dirinya. Hak pasien untuk mengetahui jenis tidakan medis yang
akan di lakukan oleh dokter atau tenaga medis biasanya di sampaikan secara
tertulis melalui lembar Informed Consent. Informed Consent berfungsi sebagai
PENGERTIAN bukti tertulis terhadap tidakan medis yang dilakukan pada pasien. Manfaat
Informed Consent sangat besar sekali baik pada pasien, dokter maupun
institusi rumah sakit bila terjadi masah di kemudian hari bisa digunakan sebagai
bukti.

1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan informed

consent
2. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya
tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan
TUJUAN
tanpa sepengetahuan pasiennya.
3. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap
tindakan medik ada melekat suatu resiko
Semua proses penjelasan penandatangan terhadap kuasa pasien yang akan di
KEBIJAKAN lakukan tindakan medis melalui prosedur Informed Consent yang telah
ditetapkan oleh Kepala UPT.
PROSEDUR KSM BEDAH :
1. MATA
a. Katarak Ektraksi
b. Bedah Filtrasi (Glukoma)
c. Eviserasi
d. Insisi hordeolum/kalazion
e. Eksisi granuloma
f. Ekstirpasi karpus alienum
g. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)
h. Eksisi Tumor Palpetra
i. Rekonstruksi Palpetra
j. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera
2. KSM Bedah Syaraf
a. Tumor Otak
b. PErdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)
c. KElainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)
d. Tumor Myelum
e. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
 PENANDATANGANAN INFOMED CONSENT

No.Dokumen No Revisi Hal

441/A.2/RSUD-CW/2628/XII/201 00 1/1
UPT RSUD 7
CIKALONGWETAN
f. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal
g. Fraktur Depressed Calvaria
h. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury
i. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)
j. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES)

3. THT
a. Evakuasi Serumen
b. Tampon Telinga
c. Tampon Hidung
d. Polipektomi
e. Punksi Rahang
f. Lepas Tampon Hidung
g. Ambil benda asing Hidung
h. Ambil Benda Asing Telinga
i. Ambil duri di Tonsil
j. Laringoskop Indirek

4. Bedah Umum
a. Tiroidectomi
b. Apendicitis
c. Herniotomi
d. Explorasi
e. Debridement & Jahit Luka
f. Open Biopsi
g. Vesikolitotomi
h. Sirkumsisi
i. Eksisi soft Tisuetumor
j. Pasang Thorax drain
k. Hemoroidektomi
l. Plate & wire Fraktur tulang wajah

5. Kebidanan dan Kandungan

a. SC
b. Histerectomi
c. Operasi Kista Ovarium
d. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
e. Kuratase
f. Tindakan Circlage
g. Operasi Kista bartholine
h. Tindakan drip Oksitosin
i. Tindakan Vakum Extraksi
j. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
k. Operasi KET

6. Penyakit Dalam
a. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)
 PENANDATANGANAN INFOMED CONSENT

No.Dokumen No Revisi Hal

441/A.2/RSUD-CW/2628/XII/201 00 1/1
UPT RSUD 7
CIKALONGWETAN
b. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak
c. Test Treadmill
d. Pungsi Cairan Pleura
e. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
f. Pleurodesis
g. Biopsi Pleura
h. Penyuntikan Intra-Artikular
i. Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis
j. Biopsi Ginjal
k. Peritoneal Dialisis Akut
l. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan
m. Pungsi Sumsum Tulang
n. Biopsi Sumsum Tulang
o. Transfusi Darah
p. Plebotomi
q. Tes Tempel (Patch Test)
r. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
s. Kolonoskopi
t. Pemasangan Selang Nasogastrik
u. Esofago-Gastro-Duodenoskopi
v. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
w. Parasentesis Abdomen

7. Kesehatan Anak
a. Pemasangan NGT
b. Pemasangan Infus
c. Pemberian Obat

8. Syaraf
a. Lumbal pungsi

9. Jiwa
a. Fiksasi
b. Surat keterangan sehat jiwa/tidak
c. Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia)

10. Anestesia
a. Anestesi Umum
1) Anestesi regional dengan spinal blok
2) Anestesi regional dengan epidural
3) Anestesi local dengan blok perifer
4) Pemasangan infuse vena dalam
5) Pemasangan vena sentral
6) Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
7) Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
8) Analgesia epidural untuk persalinan
9) Analgesia epidural untuk pain management
 PENANDATANGANAN INFOMED CONSENT

No.Dokumen No Revisi Hal

441/A.2/RSUD-CW/2628/XII/201 00 1/1
UPT RSUD 7
CIKALONGWETAN

11. GIGI DAN MULUT

a. Drainase abses dan / incisi abses
b. Odontektomi/odontotomi
c. Alveolektomi
d. Gingivektomi
e. Operkulektomi
f. Kuretase Gingiva
g. Replantasi Gigi
h. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota
Porselain)
i. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
j. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)

1. Kepala UPT RS.

UNIT TERKAIT 2. Dokter
3. Perawat