No. RM :…………………………….

………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CIKALONGWETAN Nama :…………………………………………….
Jl. Padalarang–PurwakartaKm 11
CikalongWetan Kode Pos 40556 Tgl lahir :………………......Umur……………..(L/P)
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website :
www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243 Ruangan :……………………………………..……..

PERNYATAAN TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………… L/P *

Tgl Lahir : ……………………………………………….Tahun/Bulan/Hari

Alamat : ………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri/suami.istri/ayah/ibu/wali penanggung jawab*dari pasien :

Nama :………………………………………………………………..L/P*

No RM : ……………………………………………………………………

Tgl lahir : ………………………………………………..Tahun/Bulan/Hari

Alamat : ……………………………………………………………………

a. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah

“DO NOT RESUCITATE” (jangan di resusitasi).

b. Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernafas,

tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung akan

dilakukan oleh staf rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.

c. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan

kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-

langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

d. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit dan saya

memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan bertanggung jawab atas risiko

yang mungkin terjadi sehubungan dengan pernyataan ini.

Cikalongwetan,…………….jam…………

Saksi 1 Saksi II Yang membuat pernyataan

(……………..………….) (…………..………………) (…………………………...)

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas
Keterangan: :
*coret yang tidak perlu