Surat Keterangan Medis BL

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243
SURAT KETERANGAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan bahwa :
Nama Lengkap : Sisca Dewi Puspita
Tanggal Lahir : Bandung, 14 November 1984
Perusahaan/Instansi kerja : PRIBADI
NIK/NIP :-
Departemen/unit kerja : PRIBADI
No. KTP :3217045411840001
Alamat KTP : Kp. Cipereu Rt 02/09 Desa Ciptagumati Kecamatan Cikalongwetan
Kabupaten Bandung Barat
Telah melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen / Swab Antigen SARS-CoV-2 di RSUD Cikalong
Wetan, Kabupaten Bandung Barat, dengan rincian sebagai berikut:
Hasil : NEGATIF
No. Reg. Lab : 033287/ LAB
Demikian surat keterangan medis ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima
kasih banyak atas perhatian dan kerjasamanya.
Cikalong Wetan, 22 Maret 2021
Dr. Anna Nasriawati, M. K.K

NIP. 198005202006042011
DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Risma Asryanti
Tanggal Lahir : Bandung, 13 Januari 1987
NIK/NIP :-
No. KTP :3213015301870001
Alamat KTP : Kp. Babakan Waru Rt 026/003 Desa Palasari
Kecamatan Ciater Kabupaten Subang
Hasil : NEGATIF

NIP. 198005202006042011
DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Galuh Nazlul Furqon
Tanggal Lahir : Bandung, 13 April 1990
NIK/NIP :-
No. KTP :321704130490004
Alamat KTP : Berkah 517 Regency Rt 004/002 Desa Mandalamukti
Kecamatan Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat
Hasil : NEGATIF

NIP. 198005202006042011
DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN IMMUNOLOGI
Permintaan : dr. Anna Nama : Sisca Dewi Puspita

Nasriawati.,M.K.K
Dokter Pasien
Alamat Dokter : RSUD Cikalong Wetan Tanggal : 13 April 1990
Lahir
Tanggal : 22 Maret 2021 No. RM : 033287
Permintaan
Diagnostik Klinik : MCU Alamat : Kp. Cipereu Rt 02/09
Desa Ciptagumati
Kecamatan
Cikalongwetan
Kabupaten Bandung
Barat
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
Anti SARS CoV -2 NEGATIF NEGATIF ICT

ANTIGEN
Catatan :
 Ulang pemeriksaan Rapid Test Antigen 10 hari kemudian
 Tetap menjaga Social / Physical Distancing
 Pertahankan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Cuci Tangan, terapkan Etika Batuk,
gunakan Masker saat sakit, jaga Stamina
Validasi Oleh, Analis Pemeriksa,
dr. Tonggo Gerdina P., Sp.PK. MMRS Rini Puspitawati, Amd.AK

NIP. 197405022002122001 NIP. 198410132019032001
DINAS KESEHATAN
Permintaan : dr. Anna Nama : Risma Asryanti

Nasriawati.,M.K.K
Dokter Pasien
Alamat Dokter : RSUD Cikalong Wetan Tanggal : 13 Januari 1987
Lahir
Permintaan
Diagnostik Klinik : MCU Alamat : Kp. Babakan Waru Rt
026/003 Desa
Palasari
Kecamatan Ciater
Kabupaten Subang

ANTIGEN
Catatan :

NIP. 197405022002122001 NIP. 198410132019032001
DINAS KESEHATAN
Permintaan : dr. Anna Nama : Galuh Nazlul Furqon

Nasriawati.,M.K.K
Dokter Pasien
Alamat Dokter : RSUD Cikalong Wetan Tanggal : 13 April 1990
Lahir
Permintaan
Diagnostik Klinik : MCU Alamat : Berkah 517 Regency
Rt 004/002 Desa
Mandalamukti
Kecamatan
Cikalongwetan
Kabupaten Bandung
Barat

ANTIGEN
Catatan :

NIP. 197405022002122001 NIP. 198410132019032001

Surat Keterangan Medis BL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Medis BL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan bahwa :

Nama Lengkap : Sisca Dewi Puspita

Tanggal Lahir : Bandung, 14 November 1984

Perusahaan/Instansi kerja : PRIBADI

Departemen/unit kerja : PRIBADI

No. KTP :3217045411840001

Alamat KTP : Kp. Cipereu Rt 02/09 Desa Ciptagumati Kecamatan Cikalongwetan

Kabupaten Bandung Barat

No. Reg. Lab : 033287/ LAB

Cikalong Wetan, 22 Maret 2021

Dr. Anna Nasriawati, M. K.K

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan bahwa :

Nama Lengkap : Risma Asryanti

Tanggal Lahir : Bandung, 13 Januari 1987

Perusahaan/Instansi kerja : PRIBADI

Departemen/unit kerja : PRIBADI

No. KTP :3213015301870001

Alamat KTP : Kp. Babakan Waru Rt 026/003 Desa Palasari

Kecamatan Ciater Kabupaten Subang

No. Reg. Lab : 032135/ LAB

Cikalong Wetan, 22 Maret 2021

Dr. Anna Nasriawati, M. K.K

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan bahwa :

Nama Lengkap : Galuh Nazlul Furqon

Tanggal Lahir : Bandung, 13 April 1990

Perusahaan/Instansi kerja : PRIBADI

Departemen/unit kerja : PRIBADI

No. KTP :321704130490004

Alamat KTP : Berkah 517 Regency Rt 004/002 Desa Mandalamukti

Kecamatan Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat

No. Reg. Lab : 024106/ LAB

Cikalong Wetan, 22 Maret 2021

Dr. Anna Nasriawati, M. K.K

HASIL PEMERIKSAAN IMMUNOLOGI

Permintaan : dr. Anna Nama : Sisca Dewi Puspita

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode

Anti SARS CoV -2 NEGATIF NEGATIF ICT

Validasi Oleh, Analis Pemeriksa,

dr. Tonggo Gerdina P., Sp.PK. MMRS Rini Puspitawati, Amd.AK

HASIL PEMERIKSAAN IMMUNOLOGI

Permintaan : dr. Anna Nama : Risma Asryanti

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode

Anti SARS CoV -2 NEGATIF NEGATIF ICT

Validasi Oleh, Analis Pemeriksa,

dr. Tonggo Gerdina P., Sp.PK. MMRS Rini Puspitawati, Amd.AK

HASIL PEMERIKSAAN IMMUNOLOGI

Permintaan : dr. Anna Nama : Galuh Nazlul Furqon

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode

Anti SARS CoV -2 NEGATIF NEGATIF ICT

Validasi Oleh, Analis Pemeriksa,

dr. Tonggo Gerdina P., Sp.PK. MMRS Rini Puspitawati, Amd.AK

Anda mungkin juga menyukai