PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331 Hp. 0853 2006 0450
E-mail:puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

INSTALASI LABORATORIUM PUSKESMAS PANCATENGAH

Nama Pasien Ny. Ai Sri Nurjanah Tanggal Permintaan 21 Marert 2023

No. Reg. Lab - Pengirim APS

NIK 3206045007970003 Penanggung Jawab dr. Budi Nugraha

Tanggal Lahir/Umur 10-07-1997/ 25 Tahun Spesimen Nasofaring

Kp. Sukamanah RT 005 RW 002
Alamat Desa Pancawangi Kec. No. Hp -
Pancatengah Kab. Tasikmalaya

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS COV-19 Negatif Negatif Immunochromatography

Catatan:
JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF:
1. Lakukan pemeriksaan Real Time PCR,
2. Lakukan isolasi mandiri selama 14 hari,
3. Tetap memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan, serta membatasi mobilisasi.
JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF:
“Tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS COV-19, sehingga masih beresiko untuk menularkan
ke orang lain maka tetap lakukan 5 M (Memakai masker, Mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir, Menjaga jarak, Menjauhi kerumunan, serta Membatasi mobilisasi)”.

Tasikmalaya, 21 Maret 2023

Pemeriksa

Ika Miskaturrohmah, A.Md.AK

NIP: 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331 Hp. 0853 2006 0450
E-mail:puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

INSTALASI LABORATORIUM PUSKESMAS PANCATENGAH

Nama Pasien N. Nurhayati Tanggal Permintaan 02 Nopember 2021

No. Reg. Lab - Pengirim APS

NIK 3206044508740003 Penanggung Jawab dr. Prima Randisa Sativa

Tanggal Lahir/Umur 08-05-1974 / 47 tahun Spesimen Nasofaring

Kp. Sukahurip Rt 013 Rw 004
Alamat Desa Margaluyu Kec. No. Hp
Pancatengah

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS COV-19 Negatif Negatif Immunochromatography

Catatan:
JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF:
1. Lakukan pemeriksaan Real Time PCR,
2. Lakukan isolasi mandiri selama 14 hari,
3. Tetap memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan, serta membatasi mobilisasi.
JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF:
“Tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS COV-19, sehingga masih beresiko untuk menularkan
ke orang lain maka tetap lakukan 5 M (Memakai masker, Mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir, Menjaga jarak, Menjauhi kerumunan, serta Membatasi mobilisasi)”.

Tasikmalaya, 02 Nopember 2021

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Prima Randisa Sativa Ika Miskaturrohmah, A.Md.AK

NIP: 19871118 201412 1 001 NIP: 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 25 Telp.(022) 4212800, 4218572, Fax. (022) 4236721 BANDUNG 40171
Website: diskes.jabarprov.go.id, e-mail: tikdiskesjabar@gmail.com

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331 Hp. 0853 2006 0450
E-mail:puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

INSTALASI LABORATORIUM PUSKESMAS PANCATENGAH

Nama Pasien Ai Tiska Irmayanti Tanggal Permintaan 15 September 2021

No. Reg. Lab - Pengirim APS

NIK 306046705870001 Penanggung Jawab dr. Prima Randisa Sativa

Tanggal Lahir/Umur 27 Mei 1987 Spesimen Nasofaring

Kp. Pasanggrahan Rt 019 Rw 007
Alamat Desa Neglasari Kec. No. Hp 082127492701
Pancatengah Kab. Tasikmalaya

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS COV-19 Negatif Negatif Immunochromatography

Catatan:
JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF:
1. Lakukan pemeriksaan Real Time PCR,
2. Lakukan isolasi mandiri selama 14 hari,
3. Tetap memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan, serta membatasi mobilisasi.
JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF:
“Tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS COV-19, sehingga masih beresiko untuk menularkan
ke orang lain maka tetap lakukan 5 M (Memakai masker, Mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir, Menjaga jarak, Menjauhi kerumunan, serta Membatasi mobilisasi)”.

Tasikmalaya, 15 September 2021

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Prima Randisa Sativa Syifa Fadila Nur Azizah,A.Md.AK

NIP: 19871118 201412 1 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331 Hp. 0853 2006 0450
E-mail:puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

INSTALASI LABORATORIUM PUSKESMAS PANCATENGAH

Nama Pasien Gani B Tanggal Permintaan 02 Juli 2021

No. Reg. Lab - Pengirim APS
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
NIK DINAS KESEHATAN
3206050407000002 Penanggung Jawab dr. Prima Randisa Sativa

Jl. Pasteur
Tanggal Lahir/Umur No. 25 Telp.(022)
07-07-2000 4212800, 4218572,
Spesimen Fax. (022) 4236721 BANDUNG 40171
Nasofaring
Website: diskes.jabarprov.go.id,
Kp. Ciparahu Rt 007 Rw 008 e-mail: tikdiskesjabar@gmail.com
Alamat Desa Lengkongbarang kec. No. Hp
Cikatomas

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS COV-19 Positif Negatif Immunochromatography

Catatan:
JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF:
1. Lakukan pemeriksaan Real Time PCR,
2. Lakukan isolasi mandiri selama 14 hari,
3. Tetap memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan, serta membatasi mobilisasi.
JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF:
“Tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS COV-19, sehingga masih beresiko untuk menularkan
ke orang lain maka tetap lakukan 5 M (Memakai masker, Mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir, Menjaga jarak, Menjauhi kerumunan, serta Membatasi mobilisasi)”.

Tasikmalaya, 02 Juli 2021

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Prima Randisa Sativa Ika Miskaturrohmah, A.Md.AK

NIP: 19871118 201412 1 001 NIP: 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. (0265) 7581331 Hp. 0853 2006 0450
E-mail:puskesmaspancatengah@gmail.com
Pancatengah Kode Pos 46194

INSTALASI LABORATORIUM PUSKESMAS PANCATENGAH

Nama Pasien Eris Heriyanto Tanggal Permintaan 02 Juli 2021

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
No. Reg. Lab - DINAS KESEHATAN Pengirim APS

NIK Jl. Pasteur No. 25 Telp.(022) 4212800, 4218572,

3206050408900003 Fax. (022)
Penanggung Jawab4236721 BANDUNG
dr. Prima 40171
Randisa Sativa

Tanggal Lahir/UmurWebsite: diskes.jabarprov.go.id, e-mail:

05-08-1990 tikdiskesjabar@gmail.com
Spesimen Nasofaring
Kp. Cidadap II Rt 001 Rw 012
Alamat No. Hp
Desa Cogreg kec. Cikatomas 082118013289

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODE

Antigen SARS COV-19 Positif Negatif Immunochromatography

Catatan:
JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF:
1. Lakukan pemeriksaan Real Time PCR,
2. Lakukan isolasi mandiri selama 14 hari,
3. Tetap memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan, serta membatasi mobilisasi.
JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF:
“Tidak menutup kemungkinan terinfeksi SARS COV-19, sehingga masih beresiko untuk menularkan
ke orang lain maka tetap lakukan 5 M (Memakai masker, Mencuci tangan pakai sabun dan air
mengalir, Menjaga jarak, Menjauhi kerumunan, serta Membatasi mobilisasi)”.

Tasikmalaya, 02 Juli 2021

Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Prima Randisa Sativa Ika Miskaturrohmah, A.Md.AK

NIP: 19871118 201412 1 001 NIP: 19870326 201503 2 003