ALAMAT

NO TGL PEMERIKSAAN NAMA UMUR

DESA RT RW
1 06 Maret 2021 DIANA ANGGRAINI 26 PRAMBON 29 5
2 10 Maret 2021 NASIKHATUL UMAMI 32 GONDANG 14 4
3 10 Maret 2021 WINARSIH 26 NGLONGSOR 20 5
JENIS KELAMIN PENGIRIM NO. TELP HASIL
SAMPLE ID
Perempuan NASOFARING KIA (0355) 792350 Negatif
Perempuan NASOFARING KIA (0355) 792350 Negatif
Perempuan NASOFARING KIA (0355) 792350 Negatif
 PENGIRIM NIP
Nining Triawan R.AMAK 197603162006042028
Nining Triawan R.AMAK 197603162006042028
Nining Triawan R.AMAK 197603162006042028
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek-Ponorogo KM07. (0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com
TRENGGALEK 66352

Pelaporan hasil pemeriksaan rapid test antigen SARS-CoV-2

LABORATORIUM

TGL PEMERIKSAAN : 10 Maret 2021 SAMPLE ID : NASOFARING

NAMA : WINARSIH PENGIRIM : KIA
UMUR : 26 Tahun NO. TELP : (0355) 792350
ALAMAT : RT 20 RW 5 DESA NGLONGSOR KEC
TUGU
JENIS KELAMIN : Perempuan

NO. PARAMETER HASIL REMARKS NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antigen : Anti SARS- Negatif Negatif

CoV-2

Catatan :
Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan
ke Orang Lain. Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum / tidak terinfeksi
- Kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat
Saran :
-          Tetap menjaga social / physical distancing.
-          Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker
-          saat sakit, jaga stamina).

Mengetahui,
plt. KEPALA PUSKESMAS TUGU PEMERIKSA

dr. YENNY SURVIANINGTYAS Nining Triawan R.AMAK

NIP. 19750626200903 2 004 NIP. 197603162006042028
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek-Ponorogo KM07. (0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com
TRENGGALEK 66352

SURAT KETERANGAN
No. 440/ /406.010.05.001/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter PUSKESMAS TUGU menerangkan bahwa :

Nama : WINARSIH
Umur : 26 Tahun
Alamat : RT 20 RW 5 DESA NGLONGSOR KEC TUGU
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah kami lakukan Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 dengan hasil Negatif dan kami lampirkan hasil pemeriksaan
laboratorium Rapid Test Antigen SARS-CoV-2

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 10 Maret 2021

plt. KEPALA PUSKESMAS TUGU

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626200903 2 004