PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Banjar Negoro No. 14, Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus
No. Telp / HP (082307301866) e-mail : puskesmaswonosobo14@gmail.com .Kode Pos (35385)

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter UPTD Puskesmas Wonosobo
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST
SWAB ANTIGEN COVID-19 untuk :

Nama : Trias Meilenti

Umur : 30 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Pekon BanjarNegara RT 002/ RW 001,
BanjarNegoro, Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-Cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag* Negatif Ag
*(coret yang tidak perlu)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19 tidak berlaku
setelah lewat dari 3 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Wonosobo, 21 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. Devi Putri Amalia Suryani

NIP. 1993122320290302002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Banjar Negoro No. 14, Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus
No. Telp / HP (082307301866) e-mail : puskesmaswonosobo14@gmail.com .Kode Pos (35385)

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter UPT Puskesmas Wonosobo menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB
ANTIGEN COVID-19 untuk :

Nama :Bayu Setyawan

Umur : 32Th
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon BanjarNegara RT 002/ RW 001,
BanjarNegoro, Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-Cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag* Negatif Ag
*(coret yang tidak perlu)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen Covid-19 tidak berlaku
setelah lewat dari 3 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Wonosobo, 21 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. Devi Putri Amalia Suryani

NIP. 1993122320290302002