PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : EMAY ANDRIYANI

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 10-07-1993

Nik : 3604315007930001

Jenis Kelamin : Permpuan

Alamat : kp. Kondang amis, desa Cikolelet, kec. Cinangka - serang

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

27 Juli 2022, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka, 27 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Eka Putri Megawati

NIP. 19890709 2022 03 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : Hj.Atik Mustika,SKM,MKM

Nik : 3604316011750001

Tempat/ Tanggal Lahir : Purwakarta, 20-11-1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp.Kubang karees Desa Bantarwaru, Kec. Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

11 Desember 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka, 11 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : Mamay Maisaroh

Nik : 3604316912860003

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 29 Desember 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Nangkabeurit RT 006 RW 002 Desa Bantaer Waru Kec.

Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

11 Desember 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka, 11 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : Euis Siti Suangsih

Nik : 3604317108780001

Tempat/ Tanggal Lahir : Sumedang, 31 Agustus 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp.Kubang Baros, RT 002 RW 005 Desa Kubang baros, Kec.

Cinangka,

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

11 Desember 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka, 11 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : Duta Mayapada

NIK : 3604311103020001

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 11 Maret 2002

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Kp. Kubang Karees, RT 003 RW 001 Desa Bantar Waru

Kecamatan Cinangka Kabupaten Seang

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

5 Maret 2022 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka, 5 Maret 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002