PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : NOVIA YULIANI

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 21 November 1992

Nik : 3604316111920001

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : Kp Pasar Kopi Baru Rt/Rw 001/001Desa Cinangka Kecamatan

Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

16 Desember 2022, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka 16, Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ASEP MIFTAHUDINS.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 04-10-1984

Nik : 3604310410830001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Jambu Rt.001/001 Desa Mekarsari Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ASEP MIFTAHUDIN S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 04-10-1984

Nik : 3604310410830001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Jambu Rt.001/001 Desa Mekarsari Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : RINI SUHARTINI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 22-01-1979

Nik : 3604316201790004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Ciparay Rt.001/001 Desa Sindanglaya Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : TUTIN SUSILAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 02-06-1987

Nik : 3601254208870002

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Kadu Badak Rt.004/003 Desa Pagadungan Kecamatan

Karang Tanjung

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : UPI ASIAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 10-02-1995

Nik : 3604315002950007

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cibeureum Rt. 006/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : JUMRONI.s.Pd.SD

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 22-12-1976

Nik : 3604312212780002

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Pasar Kopi Baru Rt. 002/002 Desa Cinangka Kecamatan
Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : MIMI MARYANI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 23-06-1992

Nik : 3604316306920001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Kamasan Rt.003/002 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : SUSILAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 30-05-1991

Nik : 3604317005910001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cibongkok Rt. 006/002 Desa Mekarsari Kecamatan

Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ADI NUGRAHA

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 26-09-1987

Nik : 3604312609870002

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Kubang Rt. 001/007 Desa Cinangka Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : NENAH SUTIANAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 17-08-1988

Nik : 3604315708880001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Sadatani Rt. 002/012 Desa Kubang Baros Kecamatan

Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : LINA MARLINA,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 01-03-1989

Nik : 3604314103890001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Sirih Rt. 004/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : INMAWARSARI YULIA MINARNI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 26-07-1976

Nik : 3604316607760003

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cikuray Rt.008/001 Desa Rancasanggal Kecamatan

Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ASEP ROHYADI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 03-01-1967

Nik : 3604310301670001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Ciparay Rt. 001/001 Desa Sindanglaya Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : MASROJAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 20-01-1981

Nik : 3604316001810001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Kopibera Rt.005/002 Desa Cinangka Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen POSITIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ADE NURHAYATI

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 16-11-1974

Nik : 3604315611740001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Tawing Susukan Rt.002/001 Desa Karang Suraga

Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : UNAYAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 03-09-1981

Nik : 3604314309810003

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Baru Rt.001/003 Desa Cikoneng Kecamatan Anyar

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : SHOFIA YUSHOLLINA

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 29-12-1992

Nik : 3604306912920001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Gudang Kopi Rt. 001/006 Desa Anyar Kecamatan Anyar

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : HAYATI NUFUS

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 01-06-1992

Nik : 3604314106920001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Link. Tegal Wangi Rejane Rt. 003/001 Desa Rawa Arum
Kecamatan Grogol

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : NURLAELA

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 01-08-1980

Nik : 360431410880004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Ciparay Rt.001/001 Desa Sindanglaya Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : SITI MASROH

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 08-05-1981

Nik : 3604314805810007

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cinangka Rt.002/001 Desa C Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

Nama : ISKANDAR ZULKARNAIN

Tempat Tanggal Lahir : Serang. 05-07-1986

Nik : 3604300507860002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Jaha Rt.002/001 Desa Sindang Mandi Kecamatan Anyar

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

13 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cinangka,13 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002