SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

SWAB TEST ANTIGEN SARS-CoV-2

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa Klinik Utama PT.Indexim Coalindo, Kecamatan
Kaliorang, Kabupaten Kutai Timur – Kalimantan Timur menerangkan bahwa;
Nama : Raden Anta Purnama Putra
Tempat,Tgl Lahir : Surabaya,12-07-1986
Alamat : Sangatta
Pekerjaan : Karyawan PT.Indexim Coalindo
Golongan Darah :O
Pada pemeriksaan Swab Antigen yang dilakukan pada Tanggal, 18 Nov 2021 pukul 18:00 didapatkan
hasil : POSITIF/NEGATIF. Adapun pelaksananaan selanjutnya mengacu pada Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Corona virus Disease (COVID-19) dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliorang, 19 Nov 2021

Dokter Pemeriksa,

Dr. Sugeng

Head Office Sahid Sudirman Center, 31 th Floor, Jalan Jendral Sudirman No.86 RT.10/RW.11 Karet Tengsin
Tanah Abang Jakarta Selatan DKI Jakarta 10250, Telp : +62 21 5080 7177 Fax : +62 21 5080 7107
Site Office Jl. Poros Bengalon-Sangkulirang Desa Kaliorang Kutai Timur
Phone (0459)-23880. Fax. (0549)-24399