ZONA SEHAT

Medical Clinic

We Care Your Health

Nomor Surat Izin Operasional : 445-93-/050-Klinik/III-17/Dinkes

Jalan Terusan Cisirung No. 321 Sindang Palay 02/09, Cangkuang Kulon Kec. Dayeuh Kolot, Kab.
Bandung No HP/Telp. 081221975436/022-54412936

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN TEST

NOMOR : ZS/002/13/08/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Veghasanah Tanlie

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Iyep Herdianto

Tempat, Tanggal lahir : Ciamis, 22-06-1985

Alamat : Dusun Cibeureum 14/05 Kecamatan Sukamantri

NIK : 3207332206850002

Telah melakukan pemeriksaan rapid antigen test (spesimen swab nasofaring) pada tanggal 13

Agustus 2021 dengan hasil NEGATIF terhadap COVID-19.

Demikian surat ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Hasil rapid test tersebut berlaku maksimal 7 hari sejak tanggal pemeriksaan.

Dokter Pemeriksa

dr. Veghasanah Tanlie