ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA “Tn.

S”
DIAGNOSA MEDIS CHOLELITIASIS
DENGAN TINDAKAN CHOLECYSTECTOMY
DI INSTALASI BEDAH SENTAL
RS AKADEMIK UNIVERSITAS GAJAH MADA

Disusun Oleh:
1. Fahrul Azmy Al’Syafiq., S.Kep., Ns
2. Anita Yustika., S.Kep., Ns
3. Muhammad Sahman Rusly., S.Kep., Ns
4. Irdha Pratamasari., A.Md.Kep
5. Indrawati., A.Md.Kep
6. Amalia Arifatul Diktina., S.Kep., Ns

HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
2022

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa Laporan Kasus Keperawatan
yang berjudul : Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada “Tn. S” Diagnosa Medis
Cholelitiasis yang akan dilakukan tindakan Cholecystectomy.

Dipersiapkan dan disusun oleh:

1. Fahrul Azmy Al’Syafiq., S.Kep., Ns

2. Anita Yustika., S.Kep., Ns
3. Muhammad Sahman Rusly., S.Kep., Ns
4. Irdha Pratamasari., A.Md.Kep
5. Indrawati., A.Md.Kep
6. Amalia Arifatul Diktina., S.Kep., Ns

Telah memenuhi persyaratan dan disetujui pada tanggal, Oktober 2022

Pembimbing Klinik Ketua Pelatihan

Anita Ruswati., S.Kep., Ns Harsamto., SST., Ners

Penanggung Jawab

Suprianto, AMK., S.Ag

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat, taufik, hidayah serta inayah-Nya penyusun dapat menyelesaikan
tugas asuhan keperawatan perioperative diagnose Cholelitiasis di RS Akademik UGM.
Penulisan dan penyusan tugas ini dimaksudkan untuk memeunuhi tugas pelatihan
ketrampilan dasar bagi perawat kamar bedah berbasis kompetensi, yang diselenggarakan
selama 3 bulan di ruang IBS RS Akademik UGM. Penulis berharap hasil penyusunan ini
dapat kontribusi positif bagi pengembangan ilmu keperawatan.
Proses penyelesaian tugas ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan serta
bimbingan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu
dalam kesempatan ini, penyusun menyampaikan ucapan terimakasih kepada:
1. Bapak Eko Teguh Bagiono., SST selaku Dewan Pengawas PW HIPKABI Yogyakarta
2. Bapak Suprianto, AMK., S.Ag, selaku Ketua PD HIPKABI Yogyakarta
3. Bapak Harsamto.,SST., Ners selaku Ketua Panitia BSCORN HIPKABI Angkatan 17
Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk penulisan melakukan pelatihan
4. Ibu Anita Ruswati, S.Kep.Ns dan Mujiono, S.Kep.,Ns, selaku Pembimbing Klinik
Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta
5. Drg.Didit Istiadi, Sp.BM selaku Kepala Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik
UGM Yogyakarta
6. Semua pihak yang terkait dimana penyusun tidak dapat menyebutkan satu persatu yang
telah membantu dalam penyusunan tugas ini
Penyusun menyadari bahwa tugas ini tidak luput dari kesalahan atau kekurangan
baik dari segi bahasa maupun isi. Untuk itu penyusun sangat mengharapkan adanya
masukan dan kritikan dari berbagai pihak demi kesempurnaan tugas ini.

ii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………..……………..….i
KATA PENGANTAR…………………………………….................………………...….ii
DAFTAR ISI…………………………………………….…………………......................iii
BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………..…...…..1
A. Latar Belakang………………………………….………………………………….1
B. Tujuan…………………………………………………………………………...….2
C. Ruang Lingkup……………………………………………………………………..3
D. Manfaat……………………………………………………………………………..3
E. Sistematika Penulisan……………………………………………………………....4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………………..……..5
A. Definisi……………………………………………………………………………..5
B. Anatomi Fisiologi……………………………………………………………….….6
C. Tanda Dan Gejala…………………………………………………………………..9
D. Patofisiologi……………………………………………………………………….10
E. Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………………...12
F. Asuhan Keperawatan Perioperatif………………………………………………..13
BAB III TINJAUAN KASUS……………………………………………………..…….16
A. ASKEP PRE OPERATIF…………………………………………………………16
1. Pengkajian………………………………………………………………...16
2. Analisa Data………………………………………………………………32
3. Diagnosa…………………………………………………………………..32
4. Perencanaan……………………………………………………………….33
5. Pelaksanaan……………………………………………………………….35
6. Evaluasi…………………………………………………………………...35
B. ASKEP INTRA OPERATIF……………………………………………………...37

iii
 1. Pengkajian………………………………………………………………...37
2. Analisa Data………………………………………………………………47
3. Diagnosa…………………………………………………………………..47
4. Perencanaan……………………………………………………………….48
5. Pelaksanaan……………………………………………………………….49
6. Evaluasi…………………………………………………………………...49
C. ASKEP POST OPERATIF……………………………………………………..…50
1. Pengkajian………………………………………………………………...50
2. Analisa Data……………………………………………………………....53
3. Diagnosa…………………………………………………………………..53
4. Perencanaan……………………………………………………………….54
5. Pelaksanaan……………………………………………………………….56
6. Evaluasi…………………………………………………………………...56
BAB IV PEMBAHASAN KASUS ………………………………………….….………57
Langkah-langkah Operasi……………………………………………………....60
BAB V PENUTUP……………………………………………………………...………..64
1. Kesimpulan…………………………………………………………………...64
2. Saran………………………………………………………………………….64
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………....65

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cholelitiasis atau batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen
empedu yaitu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium , protein, asam lemak dan
fosfolipid dalam cairan empedu yang mengeras dan terbentuk didalam kandung
empedu (Tanaja, 2018). Cholelitiasis dapat digolongkan menjadi batu kolesterol,
pigmen coklat dan pigmen hitam, terdapat tiga tahapan cholelitiasis yakini
asimtomatik, simtomatik dan cholestitis dengan komplikasi (Keshav et al, 2015).
Data World Health Organization (WHO) tahun 2014 menunjukkan bahwa
terdapat 400 juta penduduk di dunia mengalami Cholelitiasis dan mencapai 700 juta
penduduk pada tahun 2016. Cholelitiasis atau batu empedu terbentuk akibat ketidak
seimbangan kandungan kimia dalam cairan empedu yang menyebabkan pengendapan
satu atau lebih komponen empedu. Cholelitiasis merupakan masalah kesehatan umum
dan sering terjadi di seluruh dunia, walaupun memiliki prevalensi yang berbeda beda di
setiap daerah (Kurniawan, dkk 2017).
Pravelensi cholelitiasis terendah ditemukan di Asia dan Afrika. Pravelensi di
Asia berkisar antara 4,35%-10,7%. Insiden cholelitiasis di Indonesia berdasarkan studi
kolesitografi oral didapatkan angka pada wanita sebesar 76% dan laki-laki 36% dengan
usia lebih dari 40 tahun. Penderita cholelitiasis biasanya tidak mempunyai keluhan,
penderita batu empedu mengalami gejala dan komplikasi relative kecil (Cahyono,
2014). Pravelensi penderita gangguan hati dan saluran empedu di Daerah Istimewa
Yogyakarta (DIY) dapat dilihat dari angka rawat jalan dan rawat inap rumah sakit yaitu
sebesar 206 kasus pada rawat jalan dan 151 kasus rawat pada rawat inap (Profil
Kesehatan Provinsi DIY, 2019)
Rumah Sakit Akademik UGM merupakan salah satu rumah sakit yang
menangani kasus operasi cholelitiasis. Data tindakan operasi cholecyctectomy, di

1
 Rumah Sakit Akademik UGM selama bulan januari sampai dengan agustus tahun
2022 didapatkan total 89 pembedahan cholecyctectomy, dengan rincian bulan januari
sebanyak 10 pembedahan cholecyctectomy, bulan februari sebanyak 6 pembedahan
cholecyctectomy,, bulan maret sebanyak 12 pembedahan cholecyctectomy, bulan april
sebanyak 7 pembedahan cholecyctectomy, bulan mei sebanyak 15 pembedahan
cholecyctectomy,, bulan juni sebanyak 17 pembedahan cholecyctectomy, bulan juli
sebanyak 14 pembedahan cholecyctectomy, dan bulan agustus sebanyak 8
pembedahan cholecyctectomy, Selama bulan september, peserta pelatihan HIPKABI
(Himpunan Perawat Kamar Bedah Indonesia) melakukan praktik di ruang Instalasi
Bedah Sentral RSA UGM, sering ditemukan kasus cholelitiasis minimal satu pekan
satu pembedahan cholecyctectomy, oleh sebab itu peserta pelatihan mengangkat kasus
cholelitiasis untuk dipresentasikan.

B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan perioperatif pada pasien Tn.S dengan
tindakan cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik UGM
tahun 2022.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengetahui keperawatan perioperatif pasien Tn.S dengan tindakan
cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik UGM.
b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien Tn.S dengan tindakan
cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik UGM.
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada pasien Tn.S dengan tindakan
cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik UGM.

2
 d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien Tn.S dengan
tindakan cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik
UGM.
e. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan
tindakan cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik
UGM.
f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan
tindakan cholecyctectomy di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Akademik
UGM.

C. Ruang Lingkup
Asuhan keperawatan perioperative pada pasien TN.S dengan diagnose medis
Cholelitiasis dengan tindakan Cholecytectomy di Insalasi Bedah Sentral Rumah Sakit
Akademik UGM. Dalam penulisan asauhan keperawatan perioperative ini kami akan
membahas asuhan keperawatan perioperative yang terdiri dari pre operasi, intra
operasi dan post operasi pada pasien Tn.S dengan kasus Cholelitiasis

D. Manfaat
1. Bagi Kelompok
Hasil dari penulisan yang dilakukan diharapkan dapat digunakan sebagai acuan
untuk melakukan asuhan keperawatan dan menambah wawasan
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil dari penulisan yang dilakukan diharapkan dapat menambah khasanah ilmu
pengetahuan dibidang Keperawatan Medikal Bedah khususnya di kamar operasi

3
E. Sistematika Penulisan
Sistenatika penulisan dalam laporan asuhan keperawatan perioperative ini di susun
sebagai berikut

BAB I PENDAHULUAN
Bab ini berisi latar belakang, tujuan, ruang lingkup, manfaat dan sistematika
penulisan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Bab ini berisi definisi, anatomi fisiologi, tanda dan gejala, patofisiologi,
pemeriksaan penunjang, terapi dan asuhan keperawatan perioperatif.
BAB III TINJAUAN KASUS
Bab ini berisi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi.
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
Bab ini berisi mengenai pembahasan kasus keseluruhan mulai dari pre operasi, intra
operasi sampai dengan post operasi.
BAB V PENUTUP
Bab ini berisi kesimpulan dan saran.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Cholelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam
kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian
besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu
(Wibowo, 2010).
Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon,
lambung, pankreas, dan usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi menjadi lobus
kiri dan kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah kandung empedu dan meluas
ke belakang vena kava. Kuadran kanan atas abdomen didominasi oleh hati serta
saluran empedu dan kandung empedu. Pembentukan dan ekskresi empedu merupakan
fungsi utama hati (Wibowo, 2010).
Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang
mengonsentrasikan dan menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus.
Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga
yang terbentuk primer di dalam saluran empedu.
Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami
aliran balik karena adanya penyempitan saluran. Batu empedu di dalam saluran
empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis). Jika saluran
empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi
di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi
di bagian tubuh lainnya.
Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu,
sehingga menyebabkan terjadinya statis dan dengan demikian menaikkan batu empedu.
Infeksi dapat disebabkan kuman yang berasal dari makanan. Infeksi bisa merambat ke

5
 saluran empedu sampai ke kantong empedu. Penyebab paling utama adalah infeksi di
usus.
Infeksi ini menjalar tanpa terasa menyebabkan peradangan pada saluran dan
kantong empedu sehingga cairan yang berada di kantong empedu mengendap dan
menimbulkan batu. Infeksi tersebut misalnya tifoid atau tifus. Kuman tifus apabila
bermuara di kantong empedu dapat menyebabkan peradangan lokal yang tidak
dirasakan pasien, tanpa gejala sakit ataupun demam. Namun, infeksi lebih sering
timbul akibat dari terbentuknya batu dibanding penyebab terbentuknya batu.

B. Anatomi dan Fisiologi

Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang panjangnya

sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fossa yang menegaskan batas anatomi antara lobus
hati kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk bulat
lonjong seperti buah advokat tepat di bawah lobus kanan hati. Kandung empedu
mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari
kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian
terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung
empedu yang terletak antara korpus dan daerah duktus sistika. Empedu yang disekresi

6
secara terus-menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati.
Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus
(Syaifuddin, 2011):
1. Anatomi kandung empedu
a. Struktur empedu
Kandung empedu adalah kantong yang berbentuk bush pir yang terlerak pada
permukaan visceral. Kandung empedu diliputi oleh peritoneum kecuali bagian
yang melekat pada hepar, terletak pada permukaan bawah hati diantara lobus
dekstra dan lobus quadratus hati.
b. Empedu terdiri dari:
1) Fundus Vesika fela: berbentuk bulat, biasanya menonjol di bawah tepi
inferior hati, berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi rawan
ujung kosta IX kanan.
2) Korpus vesika fela: bersentuhan dengan permukaan visceral hati mengarah
ke atas ke belakang dan ke kiri.
3) Kolum vesika felea: berlanjut dengan duktus sistikus yang berjalan dengan
omentum minus bersatu dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis
membentuk doktus koledukus.
c. Cairan empedu
Cairan empedu merupakan cairan yang kental berwarna kuning keemasan
(kuning kehijauan) yang dihasilkan terus menerus oleh sel hepar lebih kurang
500-1000ml sehari. Empedu merupakan zat esensial yang diperlukan dalam
pencernaan dan penyerapan lemak.
d. Unsur-unsur cairan empedu:
1) Garam – garam empedu: disintesis oleh hepar dari kolesterol, suatu alcohol
steroid yang banyak dihasilkan hati. Garam empedu berfungsi membantu
pencernaan lemak, mengemulsi lemak dengan kelenjar lipase dari pankreas.

7
 2) Sirkulasi enterohepatik: garam empedu (pigmen empedu) diresorpsi dari
usus halus ke dalam vena portae, dialirkan kembali ke hepar untuk
digynakan ulang.
3) Pigmen-pigmen empedu: merupakan hasil utama dari pemecahan
hemoglobin. Sel hepar mengangkut hemoglobin dari plasma dan
menyekresinya ke dalam empedu. Pigmen empedu tidak mempunyai fungsi
dalam proses pencernaan.
4) Bakteri dalam usus halus: mengubah bilirubin menjadi urobilin, merupakan
salah satu zat yang diresorpsi dari usus, dubah menjadi sterkobilin yang
disekresi ke dalam feses sehingga menyebabkan feses berwarna kuning.
e. Saluran empedu
Saluran empedu berkumpul menjadi duktus hepatikus kemudian bersatu
dengan duktus sistikus, karena akan tersimpan dalam kandung empedu.
Empedu mengalami pengentalan 5-10 kali, dikeluarkan dari kandung empedu
oleh aksi colesistektomi, suatu hormon yang dihasilkan dalam membran
mukosa dari bagian atas usus halus tempat masuknya lemak. Kolesistokinin
menyebab kan kontraksi otot kandung empedu. Pada waktu bersamaan terjadi
relaksasi sehingga empedu mengalir ke dalam duktus sistikus dan duktus
koledukus (Syaifuddin, 2011).

2. Fisiologi empedu
Empedu adalah produk hati, merupakan cairan yang mengandung mucus,
mempunyai warna kuning kehijauan dan mempunyai reaksi basa. Komposisi
empedu adalah garam-garam empedu, pigmen empedu, kolesterol, lesitin, lemak
dan garam organik. Pigmen empedu terdiri dari bilirubin dan bilverdin. Pada saat
terjadinya kerusakan butiran-butiran darah merah terurai menjadi globin dan
bilirubin, sebagai pigmen yang tidak mempunyai unsur besi lagi.

8
 Pembentukan bilirubin terjadi dalam system retikulorndotel di dalam
sumsum tulang, limpa dan hati. Bilirubin yang telah dibebaskan ke dalam
peredaran darah disebut hemobilirubin sedangkan bilirubin yang terdapat dalam
empsdu disebut kolebilirubin. Garam empedu dibentuk dalam hati, terdiri dari
natrium glikokolat dan natrium taurokolat. Garam empedu ini akan menyebabkan
kolesterol di dalam empedu dalam keadaan larutan.
Garam-garam empedu tersebut mempunyai sifat hirotropik. Garam
empedu meningkatkan kerja enzim-enzim yang berasal dari pancreas yaitu
amylase tripsin dan lipase. Garam empedu meningkatkan penyerapan
meningkatkan penyerapan baik lemak netral maupun asam lemak. Empedu
dihasilkan oleh hati dan disimpan dalam kandung empedu sebelum diskresi ke
dalam usus.
Pada waktu terjadi pencernaan, otot lingkar kandung empedu dalam
keadaan relaksasi. Bersamaan dengan itu tekanan dalam kantong empedu akan
meningkat dan terjadi kontraksi pada kandung empedu sehingga cairan empedu
mengalir dan masuk ke dalam duodenum. Rangsangan terhadap saraf simpatis
mengakibatkan terjadinya kontraksi pada kandung empedu (Suratun, 2010).

C. Tanda dan Gejala

Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) tanda dan gejala cholelitiasis adalah :
1. Sebagian bersifat asimtomatik
2. Nyeri tekan kuadran kanan atas atau midepigastrik samar yang menjalar ke
punggung atau region bahu kanan
3. Sebagian klien rasa nyeri bukan bersifay kolik melainkan persisten
4. Mual dan muntah serta demam
5. Icterus obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan
gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum

9
 akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membrane
mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal pada
kulit
6. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan
membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen
empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “clay colored”
7. Regurgitas gas: flatus dan sendawa
8. Defisiensi vitamin obstruksi aliran empedu juga akan membantu absorbsi vitamin
A, D, E, K yang larut lemak. Karena itu klien dapat memperlihatkan gejala
defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi atau sumbatan bilier berlangsumg
lama. Penurunan jumlah vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang
normal.

D. Patofisiologi
Empedu adalah satu-satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan
kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu.
Hati berperan sebagai metabolisme lemak. Kira-kira 80 persen kolesterol yang
disintesis dalam hati diubah menjadi garam empedu, yang sebaliknya kemudian
disekresikan kembali ke dalam empedu sisanya diangkut dalam lipoprotein, dibawa
oleh darah ke semua sel jaringan tubuh.
Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat menjadi larut air melalui
agregasi garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama- sama ke dalam empedu.
Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi),
kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal
menjadi kristal-kristal kolesterol monohidrat yang padat.
Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Sejumlah penyelidikan
menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat

10
jenuh dengan kolesterol. Batu empedu kolesterol dapat terjadi karena tingginya kalori
dan pemasukan lemak.
Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adanya bilirubin tak terkonjugasi di
saluran empedu (yang sukar larut dalam air), dan pengendapan garam bilirubin
(penguraian sel darah merah) kalsium.
Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan
berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigmen dan batu
campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung
>50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol).
Angka 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, yang mana mengandung <20%
kolesterol. Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan
statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan
konsentrasi kaslium dalam kandung empedu.
Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk
di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid
membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi
(supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan
berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang terbentuk
dalam kandung empedu, kemudian lama-kelamaan kristal tersebut bertambah ukuran,
beragregasi, melebur dan membentuk batu. Faktor motilitas kandung 16 empedu,
billiary statis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu
kandung empedu.
Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama:
a) Supersaturasi kolesterol
b) Hipomotilitas kandung empedu
c) Nukleasi/pembentukan nidus cepat
Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien

11
 dengan cholelitiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol
(promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi
terjadinya nukleasi.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien cholelitiasis menurut (Amelia,
2013) adalah:
1. Pemeriksan sinar-X abdomen, dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan akan
penyakit kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain.
Namun, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup klasifikasi untuk
dapat tampak melalui pemeriksaan sinar-X.
2. Ultrasonografi, pemeriksaan USG telah menggantikan pemeriksaan kolesistografi
oral karena dapat dilakukan secara cepat dan akurat, dan dapat dilakukam pada
penderita disfungsi hati dan ikterus. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kalkuli
dalam kandung empedu atau duktus koledokus yang mengalami dilatasi.
3. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi.
4. Kolesistografi menggunakan preparat radioaktif yang disuntikkan secara intravena.
Preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat diekskresikan ke
dalam sistem bilier. Selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk
mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier.
5. ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), pemeriksaan ini
meliputi insersi endoskop serat-optim yang fleksibel ke dalam eksofagus hingga
mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanul dimasukkan ke dalam duktus
koledokus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam
duktus tersebut untuk memingkinkan visualisasi langsung struktur bilier dan
memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk mengambil
empedu.

12
 6. MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), merupakan teknik
pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen, dan
radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang
karena mempunyai intensitassinyal tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan
terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas
sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu.

F. Penatalaksanaan
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) penatalaksanaan pada cholelitiasis meliputi:
1. Penanganan Non bedah
a) Disolusi Medis
Oral dissolution therapy adalah cara penghancuran batu dengan pemberian
obat-obatan oral. Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi non
operatif diantaranya batu kolestrol diameternya <20mm dan batu <4 batu, fungsi
kandung empedu baik, dan duktus sistik paten.
b) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon
ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga
batu dapat keluar bersama tinja. Untuk batu besar, batu yang terjepit di saluran
empedu atau batu yang terletak di atas saluran empedu yang sempit diperlukan
prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingerotomi seperti pemecahan batu
dengan litotripsi mekanik dan litotripsi laser.
c) ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

13
 Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) adalah pemecahan batu dengan
gelombang suara.
2. Penanganan bedah
a) Cholecystectomy laparaskopi
Indikasi pembedahan karena menandakan stadium lanjut, atau kandung
empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2cm. kelebihan yang
diperoleh klien luka operasi kecil (2- 10mm) sehingga nyeri pasca bedah
minimal.
b) Cholecystectomy terbuka

Cholecystectomy adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara

mengangkat kandung empedu dan salurannya dengan cara membuka
dinding perut (Sahputra, 2016). Operasi ini merupakan standar terbaik
untuk penanganan klien dengan cholelitiasis sitomatik.

G. Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Pengkajian
a) Identitas pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat tanggal
lahir, pekerjaan dan pendidikan. Cholelitiasis biasanya ditemukan pada 20 -50
tahun dan lebih sering terjadi anak perempuan pada dibanding anak laki – laki
(Cahyono, 2015).
b) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen
pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
c) Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang

14
 Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,
paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau
kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat
mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri tersebut.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah memiliki
riwayat penyakit sebelumnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit
cholelitiasis. Penyakit cholelitiasis tidak menurun, karena penyakit ini
menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup
yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga cholelitiasis
mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.

2. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
b) Penampilan Umum : Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan pasien.
c) Kesadaran :Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas
keadaan pasien.
d) Tanda-tanda Vital :Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi.
e) Sistem endokrin : Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu.
Biasanya Pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat
dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada
kandung empedu.
f) Pola aktivtas

15
 g) Nutrisi : Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
h) Aktivitas : Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan
aktivitas dan anjuran bedrest
i) Aspek psikologis :Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan
suasana hati.

j) Aspek penunjang
1) Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase serum meningkat)
2) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.

H. Diagnosa Keperawatan
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah menerbitkan secara resmi
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Buku SDKI saat ini telah
didistribusian ke berbagai daerah di Indonesia yang nantinya dapat digunakan oleh
perawat di rumah sakit atau praktik mandiri keperawatan dalam menjalankan tugasnya
yakni memberikan asuhan keperawatan.
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman/respon
individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan/ risiko masalah kesehatan
atau pada proses kehidupan. Diganosa keperawatan merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai
kesehatan yang optimal.
Menurut SDKI terbagi menjadi lima kategori : Fisiologis, Psikologis, Perilaku,
Relasional, Lingkungan.
Diagnosa keperawatan pre operatif :
1) Nyeri akut b.d agen fisiologis pencedera biologis (inflamasi)
2) Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

16
Diagnosa keperawatan intra operatif :
1) Resiko perdarahan b.d tindakan pembedahan

Diagnosa keperawatan post operatif :

1) Resiko jaruh b.d kondisi pasca operasi
2) Resiko infeksi b.d agen pencedera fisik (prosedur pembedahan

17
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

1. Asuhan Keperawatan Pre-Operatif

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 21 Januari 1975
Umur : 47 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
No. RM : 2210XX
Agama : Islam
Alamat : Pete 8 RT 002 RW 016, Godean, Sleman
Sumber informasi : Pasien dan rekam medis

B. Penanggung jawab
Nama : Ny R
Usia : 46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pete 8 RT 002 RW 016, Godean, Sleman
Hubungan dengan pasien : Istri

C. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : 9 September 2022
Tanggal Pengkajian : 13 September 2022

18
Dx medis : Cholelitiasis
Rencana Operasi : Cholecyctectomy
1. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Pasien masuk RSA.UGM pada tanggal 09 September 2019 melalui IGD pada
jam 03.00 dengan keluhan nyeri pada di area perut bagian atas. Perut terasa
sakit, sakit yang dirasakan seperti di peras, nyeri dirasakan menetap dengan
skala nyeri 8.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 September 2022 pada jam 08.35
WIB diperoleh data keadaan umum pasien cukup baik, pasien mengatakan
saat ini nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan sekala 4, nyeri yang
dirasakan biasanya terasa seperti di peras. Pasien tampak sesekali menahan
rasa sakitnya terlihat pada mimik wajah yang meringis seperti menahan rasa
sakit. Saat ini pasien mengatakan merasa cemas akan keadaannya saat ini
karena akan dilakukan tindakan operasi. Saat diukur dengan skala Hamilton
Anxietas Rating Scale (HARS) didapatkan skor 24 dengan kategori
kecemasan sedang.
Pada saat dilakukan pengkajian Pasien juga mengatakan masih suka merasa
nyeri pada bagian perut atas, nyeri yang dirasakan seperti diperas, pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar ke organ lainnya, dan
nyeri hilang timbul. Pada saat ditanyakan skala dari 1-10 pasien mengatakan
skala nyeri berada pada rentang 4 (NRS) setelah diberikan obat anti nyeri
sebelumnya di bangsal perawatan.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini dulunya, pasien
tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi ataupun penyakit keturunan lainnya.

19
 d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat yang
sama seperti pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
penyakit seperti pasien ataupun memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi
ataupun penyakit keturunan lainnya.
2. Genogram

Keterangan:
: : Laki- laki

: Perempuan

: Pasien
: Perempuan yang telah meninggal

: Laki-laki yang telah meninggal

: Serumah

20
3. Pola Fungsional Gordon
a) Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit pasien mengatakan bahwa apa yang dialami oleh
dirinya adalah ujian dari Allah SWT. Pasien hanya berharap supaya
keadaannya membaik dan cepat pulang dan setelah ini pasien akan lebih
menjaga kesehatan lagi. .
b) Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien biasanya makan 3 kali sehari
dengan porsi satu piring.
Makan pagi : Nasi Sayur
Makan siang : nasi+lauk+sayur
Makan malam : nasi+lauk+sayur
Selama dirawat:
Selama perawatan pasien diberikan diet tinggi kalori tinggi protein.
c) Pola eliminasi
Tabel. Pola Eliminasi Tn.S
Pola BAB dan BAK Sebelum Sakit Saat sakit
BAB
Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
Konsistensi feses Padat Padat
Warna feses Kuning Kuning
Masalah saat BAB Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi BAK/ Volume Urin 6-7x/hari 4-5x/hari
Warna urin Kuning Kuning
Masalah saat BAK Tidak ada Tidak ada

21
 Penggunaan alat bantu Tidak Ada Tidak Ada

d) Pola aktivitas dan latihan

Tabel.Barthel Index
No Aktivitas Keterangan skor Skor
1 Makan 0 : 0 : Tidak mampu 2
1 : 1 : Butuh bantuan
2 : 2: Mandiri
2 Mandi 0 : Tergantung orang lain 1
1 : Mandiri
3 Perawatan diri 0 : Membutuhkan bantuan orang lain 1
1 :Mandiri dalam perawatan muka, gigi, rambut
dan bercukur
4 Berpakaian 0: Tergantung orang lain 2
1: Sebagian dibantu (missal mengancing baju )
2 : Mandiri
5 Buang air kecil 0 : Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
terkontrol
1 : Kadang inkontinensia (max 1x24 jam )
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 : Inkontinensia (tidak teratur / perlu enema) 2
besar 1 : Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 : Tergantung bantuan orang lain 2
toilet 1 : Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
8 Transfer 0: Tidak mampu 3
1: Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2: Bantuan kecil (1 orang)
3: Mandiri
9 Mobilitas 0 : Immobile (tidak mampu) 3
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

22
 seperti, tongkat)
10 Naik turun 0 : Tidak mampu 2
tangga 1 : Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 : Mandiri
Total 20

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total
Berdasarkan penghitungan skor barthel indek pasien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri.
e) Pola istirahat/tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan kebiasaan tidur malam jam 00.00 ±5 jam dan terbangun
pukul 05.00. Pasien biasanya tertidur dengan lelap tanpa ada gangguan dan
pasien tidak pernah tidur siang karena bekerja. Pasien mengatakan tidak
memiliki kebiasaan tertentu sebelum tidur.
Selama dirawat
Semenjak di rumah sakit pasien tidak ada masalah dengan pola tidurnya,
selalu tidur sesuai seperti di rumah.
f) Pola kognitif
Kesadaran pasien komposmentis dan mampu berkomunikasi dengan baik.
Bahasa sehari hari yang dilakukan pasien adalah bahasa daerah Jawa. Pasien
mampu memahami isi percakapan dan keterampilan berinteraksi tepat, dapat
mendengar dengan baik dan kontak mata baik.
g) Persepsi diri dan konsep diri

23
 Pasien mengatakan menerima kondisi penyakitnya dan akan menjalani semua
prosedur medis yang disarankan oleh tenaga kesehatan. Pasien mengatakan
cemas akan keadaannya saat ini karena belum pernah menjalani operasi. Saat
diukur dengan skala Hamilton Anxietas Rating Scale (HARS) didapatakan
skor 24 dengan kategori kecemasan sedang. Pasien juga mengatakan nyeri
pada ulu hati, nyeri seperti terbakar, pasien mengatakan nyeri tidak menyebar
ke organ lainnya, ketika ditanyakan skala dari 1-10 pasien mengatakan skala
nyeri berada pada rentang 4 (NRS), nyeri dirasakan hilang timbul.
h) Pola peran dan hubungan
Pasien adalah seorang kepala keluarga. Selama dirawat, pasien mendapatkan
dukungan dari anggota keluarganya selama di rumah sakit. Pasien biasanya
ditemani oleh istrinya.
i) Pola seksualitas dan reproduksi
Pola seksualitas pasien tidak memiliki gangguan. Pasien memiliki 2 orang
puteri.
j) Pola keyakinan agama dan nilai
Pasien beragama Islam, tidak ada pantangan bagi pasien dalam keagamaan.
Pasien mengatakan ajaran agama dan ibadah dapat menjadi pedoman dan
bantuan bagi pasien dalam menjalani kehidupan baik saat sehat maupun saat
sakit.
k) Pola koping dan toleransi stress
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini, karena sebelumnya
pasien belum pernah mengalami hal serupa seperti saat ini dan pasien belum
pernah menjalankan tindakan operasi sebelumnya. Namun demikian, pasien
ikhlas dengan kejadian ini dan berharap dirinya cepat kembali pulih dan
beraktivitas seperti biasa. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah
menggunakan obat-obatan penghilang stress. Pasien mengatakan bahwa ia

24
 selalu mendapatkan dukungan dari keluarganya jika sedang mengalami
masalah dan kesulitan.

Tabel. Skala Hamilton Anxietas Rating Scale

No Gejala Kecemasan Skor
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
Cemas √
Firasat buruk √
Takut akan pikiran sendiri √
Mudah tesinggung √
2 Ketegangan 0 1 2 3 4
Merasa tegang dan lesu √
Tidak bisa istirahat tenang √
Mudah terkejut √
Mudah menangis √
Gemetar √
Gelisah √
3 Ketakutan 0 1 2 3 4
Takut terhadap gelap √
Takut terhadap orang asing √
Takut ditinggal sendiri √
4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4
Sukar memulai tidur √
Tidur tidak pulas √
Lesu √
Mimpi buruk √
5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
Penurunan daya ingat √
Mudah lupa √
Sulit konsentrasi √
6 Perasaan depresi 0 1 2 3 4
Hilangnya minat √
Sedih √
Bangun dini hari √
Perasaan berubah-ubah √
7 Gejala somatic (otot) 0 1 2 3 4

25
 Nyeri pada otot dan kaku √
Kedutan pada otot √
Gertakan gigi √
Suara tidak stabil √
8 Gejala somatic (sensori) 0 1 2 3 4
Tinnitus (telinga berdenging) √
Pengliatan kabur √
Muka merah dan pucat √
9 Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4
Takikardi √
Nyeri dada √
Berdebar-debar √
Berdenyut nadi mengeras √
Rasa lemas (pingsan) √
10 Gejala respiratori 0 1 2 3 4
Rasa tertekan didada √
Perasaan tercekik √
Sering menarik nafas Panjang √
Merasa nafas pendek √
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) 0 1 2 3 4
Sulit menelan √
Berat badan menurun √
Mual dan muntah √
Nyeri lambung √
Perasaan panas diperut √
12 Gejala urogenital 0 1 2 3 4
Sering kencing √
Tidak dapat menahan kencing √
13 Gejala vegetative 0 1 2 3 4
Mulut kering √
Mudah berkeringat √
Muka merah √
Kepala berat √
14 Perilaku 0 1 2 3 4
Gelisah √
Tidak tenang √
Jari-jari gemetar √
Muka tegang √
Otot mengeras √

26
Interprestasi hasil:
Jumlah skor 24, pasien termasuk dalam kecemasan sedang
Keterangan:
0 = Tidak ada gejala sama sekali
1 = Ringan / satu dari gejala yang ada
2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada
3 = Berat/lebih dr setengah gejala yang ada
4 = Sangat berat / semua gejala ada
Skor <14 = tidak ada kecemasan
Skor 14-20 = kecemasan ringan
Skor 21-27 = kecemasan sedang
Skor 28-41 = kecemasan berat
Skor 42-56 = panik
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 110/90 mmHg
RR:22x/menit
Nadi: 60 x/menit
Suhu: 36,6 C
Skala Nyeri 4 (Ringan)
b. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada kelainan, rambut bersih, pendek dan rapih
2) Mata

27
 Mata simetris kanan/kiri, konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor dan penglihatan baik
3) Hidung
Hidung tampak simetris, tidak ada polip, penciuman baik.

4) Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada penumpukan serum,
pendengaran cukup baik
5) Mulut
Bibir tampak kering, mukosa mulut tampak pucat
6) Leher
Trakea terletak di tengah, tidak tampak bendungan vena jugularis, tidak
tampak adanya pembesaran tiroid, tidak terdapat bekas lesi/luka.
7) Kulit
Kulit tampak bersih, teraba hangat dan berwarna sawo matang
8) Thorax
a. Paru-paru
I: Pergerakan paru kanan dan kiri simetris, tidak tampak retraksi dinding
dada
P: Vocal fremitus kiri dan kanan sama
P: Suara sonor
A: Tidak terdengar bunyi whezzing dan ronchi
b. Jantung
I: Iktus cordis tidak tampak
P: Iktus cordis terletak digaris midklavikula sinistra intercosta V
P: Batas jantung dalam batas normal

28
 A: Bunyi Jantung S1 dan S2 normal, tidak terdengar bunyi murmur dan
gallop
9) Abdomen
I: Abdomen tampak simetris, tidak tampak acites, tidak tampak adanya
distensi dan tidak tampak adanya jejas
P: Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, nyeri pada bagian perut atas
P: Suara tympani
A: Bising usus 12x/menit
10) Extremitas atas dan extremitas bawah
Kekuatan otot kuat, gerak sendi extremitas bawah normal, tidak tampak
adanya lesi pada extremitas
11) Vaskularisasi
Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak tampak adanya sianosis
12) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia
c. Pemeriksaan penunjang
1) USG (Ultrasonografi)

29
 Hasil bacaan:
- Multiple cholelithiasis dengan cholecystitis akut
- Cysta rend extra (boenlack tipe 2)
- Organ herpar, lien, pancreas, ren sinistra, VU dan prostat normal
2) Pemeriksaan EKG
Dari hasil bacaan EKG didapatkan hasil irama EKG normal dengan Hasil EKG
Sinus Rhythm
3) Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tanggal : Kamis,8 September 2022

Pukul : 22.28 WIB

Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin lengkap
Leukosit 13.3* Laki-Laki :3.8-10.8 10^3uL
Perempuan : 3.6-11.0
Nilai Kritis : <2.5/>3
Eritrosit 4.2 Laki-Laki :4.9-5.9 10^6uL
Perempuan : 3.8-5.2
Hemoglobin 13.4 Laki-Laki : 13.3-17.3 g/dL
Perempuan : 11.7-15.5
Nilai Kritis : <6.0/>1
Hematokrit 39.1* Laki-Laki : 40-52 %
Perempuan : 35-47
Nilai Kritis : <18/>54
MCV 92.2 80-100 Fl
MCH 31.6 26-34 Pg
MCHC 31.6* 32-36 g/dl

30
Trombosit 173 150-440 10^3/uL
Nilai Krisis: <20/>1000
Neutrofil 88.3* 50-70 %
Limfosit 6.4* 25-40 %
Monosit 4.4 2-8 %
Eosinofil 0.8* 2-4 %
Basofil 0.1 0-1 %
Neutrofil Absolut 11.7* Laki-Laki : 1.65-4.97 10^3/uL
Perempuan : 1.50-5.00
Limfosit absolute 0.85* Laki-Laki : 1.17-3.17 10^3/uL
Perempuan : 1.05-2.87
Monosit Absolute 0.58 Laki-Laki : 0.23-0.68 10^3/uL
Perempuan : 0.22-0.63
Eosinofil Absolute 0.11 Laki-Laki : 0.05-0.32 10^3/uL
Perempuan : 0.03-0.27
Basofil Absolute 0.1* Laki-Laki : 0.02-0.08 10^3/uL
Perempuan : 0.02-0.07
NLR 13.85* <3.13
RDW 12.4 11.5-14.5 %
Kreatinin
Kreatinin 0.88 Neonatus :0.3-1.20 Mg/dL
1 Bulan-1 tahun :0.20-0.40
1 Tahun-5 Tahun :0.30-0.50
5 Tahun-10 Tahun :0.50-0.80
Laki-laki :0.60-1.20
Perempuan :0.50-1.10
Nilai Kritis : >3.00
Na / K / Cl
Natrium (Ns) 136 134-135 Mm/dL
Nilai Kritis: <125
Kalium (K) 3.5 Neonatus :3.7-5.9 Mmol/L
Dewasa :3.5-5.1
Nilai Kritis neonatus :<2.5/>7.0
Nilai Kritis Dewasa :<2.5/>6.5
Chlorida (Cl) 105 95-115 Mmol/L
Ureum
Ureum 31.0 <1 Bulan 6.3-52.5 Mg/dL
Protein Total
Protein Total 5.9* 6.0-8.0 g/df
Bilirubin Total

31
 Bilirubin Total 0.3 1 Hari: <8.0 Mg/sL
2 Hari :<10.0
3-5 Hari :<12.0
7 Har : <10.0
Dewasa : 0.3-1.2
Nilai Kritis :>15.0
Albumin
Albumin 35.5* 0-1 Tahun :2.9-5.5 g/dL
1 Tahun- Dewasa :3.5-4.5
Nilai Kritis :<1.5
HBsAg (Kualitatif)
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Nilai Krisis: Reaktif
Glukosa Sewaku
Glukosa Sewaktu 134* <1 Bulan : 50-115 mg/dL
Anak, Dwasa : 80-100
Nilai Kritis : <50/>4

Persiapan penerimaan:
a. Fisik: Pasien sudah di puasakan pukul 01.00 wib, tanggal 13-09-2022
b. Psikis: Yakinkan pasien untuk tenang dan selalu berdoa
c. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium, foto USG, EKG
d. Persiapan administrasi
1) Kelengkapan status pasien
2) Inform consent tindakan anestesi
3) Inform consent tindakan pembedahan

32
 5.SIGN IN jam 08.30 WIB

NO TINDAKAN YA TIDAK
1 Konfirmasi
 Identitas pasien V
 Gelang sudah sesuai V
 Lokasi operasi V
 Prosedur operasi V
 Inform consent operasi V
 Inform consent anestesi V
2 Lokasi operasi sudah ditandai V
3 Cek keamanan anestesi
 Dokter Anestesi siap V
 Pasien sudah di puasakan V
 Akses intravena berfungsi V
4 Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek lengkap dan siap pakai V
5 Pulse oximetri sudah terpasang dan berfungsi V
6 Riwayat alergi V
7 Riwayat kesulitan bernafas (resiko aspirasi/menggunakan alat V
bantu pernafasan/gigi palsu ada penggunaan implant)
8 Resiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg BB pada anak) V

33
ANALISA DATA PRE-OPERATIF

Data Masalah Etiologi

Ds:
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut tengah Nyeri Agen
menjalar ke dada Akut pencedera
 Pasien mengatakan saat ini nyeri yang dirasakan hilang D.0077 biologis
timbul dengan sekala 4, nyeri yang dirasakan biasanya (Inflamasi)
terasa seperti di peras
Do:
 Pasien nampak sesekali meringis menahan kesakitan
 Pasien nampak memegangi bagian perut
 I: Abdomen tampak simetris, tidak tampak acites, tidak
tampak adanya distensi dan tidak tampak adanya jejas
 P: Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, nyeri pada
perut bagian atas kanan
 P: Suara tympani
 A: Bising usus 12x/menit
 Kesadaran: Compos Mentis
 TD: 110/90 mmHg
 RR:22x/menit
 Nadi: 60 x/menit
 Suhu: 36,6 C
Ds:
 Pasien mengatakan sudah siap menjalani operasi tapi Ansietas Krisis
masih merasa takut dan cemas karena akan dilakukan D.0080 situasional
operasi, pasien khawatir tindakan yang akan
dilakukannya berjalan tidak sesuai yang diharapkan
 Pasien menanyakan berama operasinya
Do:
 Kesadaran: Compos Mentis
 TD: 110/90 mmHg
 RR:22x/menit
 Nadi: 60 x/menit
 Suhu: 36,6 C
 Wajah pasien nampak tegang
 Skor cemas 24 (sedang) HRS-A (Hamilton Rating Scale
for Anxiety)

32
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis (mis. Inflamasi) (D.0077)
2. Ansietas b.d Krisis situasional (D.0080)

33
Rencana Asuhan Keperawatan Pre-Operatif

Diagnosa Luaran (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan
(SDKI)
Nyeri akut b.d agen Luaran Utama Managemen Nyeri I.08238
cidera biologis Tingkat Nyeri L.08066
D.0077 Setelah dilakukan intervensi Tindakan
keperawatan selama 60 menit, Observasi
makan diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri menurun, dengan kriteria intensitas nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri cukup 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun dari skala 4 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
menjadi skala 1 nyeri
 Perasaan 5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
tertekan/gelisah cukup Teraupetik
menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
 Meringis cukup nyeri (mis. Terapi music, terapi imajinasi terbimbing)
menurun 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakkan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

33
Ansietas b/d krisis Tingkat Ansietas L.09093
situasional Luaran utama
D.0080 Setelah dilakukan intervensi
keperawatan, maka
diharapkan tingkat ansietas
menurun, dengan kriteria
hasil:
 Tingkat kekhawatiran
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
 Tingkat prilaku tegang
dapat menurun
34
Terapi relaksasi I.09326
Tindakan
Observasi
1. identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
2. monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis, music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
Implementasi Dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Pre-Operatif

No Tgl dan Implementasi Evaluasi

Dx.Kep Jam
1 13/09/2022 Mengidentifikasi skala nyeri pasien 09.30
08.45 S: S:
 Pasien mengatakan nyeri perut di area  Pasien mengatakan nyeri sudah
perut bagian tengah berkurang
 Pasien mengatakan nyeri seperti di  Pasien mengatakan sudah dapat
peras melakukan teknik relaksasi nafas
O: dalam mandiri dan mencoba secara
 Pasien tampak menahan sakit terus menerus
 Skala nyeri 4 O:
 Pasien tampak lebih tenang dan
Memberikan teknik nonfarmakologis rileks
relaksasi nafas dalam untuk  Skala nyeri 4 menjadi 3
mengurangi rasa nyeri  Kesadaran: Compos Mentis
S:  TD: 110/90 mmHg
 Pasien mengatakan masih merasa  RR:22x/menit
sakit sedikit setelah dilakukan  Nadi: 60 x/menit
relaksasi nafas dalam  Suhu: 36,6 C
O: A: Nyeri akut belum teratasi
 Pasien tampak mampu bias
melakukan teknik relaksasi nafas P:
dalam  Anjurkan pasien untuk selalu
melaksanakan relaksasi nafas dalam
Mengontrol lingkungan pasien dengan ketika sakit timbul
menutup tirai pada ruangan pasien
untuk meminimalisir kebisingan
S; -
O:

35
  Pasien tampak lebih tenang
2 13/09/2022 Mengidentifikasi teknik relaksasi yang 09.45
09.00 pernah efektif digunakan S:
S:  Pasien mengatakan rasa cemas sudah
 Pasien mengatakan sudah melakukan berkurang
teknik relaksasi nafas dalam  Pasien mengatakan sudah siap untuk
O: dilakukan pembedahan
 Pasien tampak sudah mulai tenang
O:
 Pasien tampak lebih tenang
Mendemonstrasikan dan latih teknik  Skala nyeri 4 menjadi 3
relaksasi nafas dalam  Kesadaran: Compos Mentis
S:  TD: 110/90 mmHg
 Pasien mengatakan sudah pernah  RR:22x/menit
melakukan teknik relaksasi nafas dalam  Nadi: 60 x/menit
O:  Suhu: 36,6 C
 Pasien tampak bias melakukan teknik
relaksasi nafas dalam A:
 Ansietas belum teratasi
Menciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan P:
dan suhu ruang nyaman, jika
 Lanjutkan intervensi
memungkinkan
Mengedukasi ulang tentang relaksasi
S: -
nafas dalam
O:
 Pasien tampak tenang setelah ruangan
di tutup menggunakan tirai

36
B. Asuhan Keperawatan Intra Operatif
a. Pengkajian
1) Jenis Operasi : Cholecystectomy
2) Tanggal Operasi : 13 September 2022
3) Waktu Operasi : 10.15 WIB
4) Pre Medikasi : Terprogram Ceftriaxone 1 gr pukul 06.00
5) Jenis Anestesi : RA (Regional Anestesi) CSE (Combined Spinal
Epidural)
6) Golongan Operasi : Bedah Digestive
7) Urgensi Operasi : Elektif

b. Tim Bedah :
Operator : dr. Nistimara, Sp.B.,
Anestesi : dr. Kamala Kan,Sp.An
Penata : Budi Utami A.Md.Kep
Asisten 1 : Slamet Heny S, AMK
Instrumetator : Indrawati A.Md.Kep
Sirkuler : Irdha Pratamasari, A.Md.Kep
c. Persiapan Operasi
1) Persiapan Perawat
a) Memastikan kebenaran pasien dan rencana tindakan yang akan
dilakukan.
b) Menyiapkan ruangan operasi.
c) Mengatur meja operasi.
d) Mengatur dan cek fungsi lampu operasi
e) Menyiapkan Electric Surgical Unit (ESU) siap di pakai.
f) Menyiapkan tempat sampah medis dan non medis.
g) Menyiapkan linen dan perlak di atas meja operasi.
h) Menyiapkan trolley instrument, trolley meja mayo dan mesin suction.
i) Menyiapkan dan memastikan set bedah digestive dan Hak Besar dalam

37
 keadaan steril
j) Menyiapkan dokumentasi operasi.
k) Perawat sudah mengecek identitas pasien, lokasi operasi dan konfirmasi
pemberian antibiotik.
l) Perawat memposisikan pasien pada meja operasi (posisi supine).
2) Persiapan Ruangan
a) Suhu ruangan (200C), kelembaban 60%.
b) Pencahayaan (lampu ruangan dinyalakan).
c) Setting alat penunjang (meja, lampu operasi, mesin anestesi, bedside
monitor, electro cauter, trolley linen, meja mayo, sampah infeksius,
sampah non infeksius, safety box /box benda tajam).
d) Perawat anestesi mempersiapkan alat pembiusan secara spinal anestesi.
3) Persiapan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
a) Persiapan Bahan

No Nama Bahan Jumlah

1 Bethadine 10 % 100 cc
2 Alcohol 70 % 100 cc
3 Nacl 0,9 % (1000 ml) 1 flabot
4 Mess no 10 1 buah
5 Sarung Tangan Steril no 7,5 1 buah
6 Sarung Tangan Steril no 7 1 buah
7 Sarung Tangan Steril no 6,5 1 buah
8 Framycetin Sulphate 1 buah
9 Lina pen 1 buah
10 Kassa Lembar Steril 20 lbr
11 Darm Kassa 1 buah
12 Underpad Bersih 1 buah
13 Underpad Steril 1 buah
14 Benang Natural non-absorbable silk no 2-0 (tapper) 1 buah
15 Benang Synthetic absorbable poyglactin acid no 1 (cutting) 1 buah
16 Benang Synthetic absorbable poliglecaprone no 2-0 (cutting) 1 buah
17 Plester 30 cm

38
 b) Persiapan BMHP Anestesi

No Nama Bahan Jumlah

1 Spuit 3 cc 4 buah
2 Spuit 5 cc 1 buah
3 NaCl 0,9% 100 ml 1 flabot
4 Lidocaine 30 mg 1 ampul
5 Spinocaine 25 1 buah
6 Vopicain 0,5% 1 buah
7 Hansaplast 1 buah
8 Regivel 1 buah
9 Hypafix 4x6 cm
10 Set epidural 1 buah
11 Kassa 3 buah

4) Persiapan Instrument

No Nama Instrument Jumlah

Set Mayor Digestive
1 Doek klem 5 buah
2 Pinset chirurgies 2 buah
3 Pinset anatomis 2 buah
4 Metzenbaum scissor/ gunting jaringan 1 buah
5 Ligature scissor/ gunting benang 1 buah
6 Hemoestatic forcep/ pean 4 buah
7 Needle holder 2 buah
8 Bowl 2 buah
9 Kidney tray/ bengkok 1 buah
10 Scalpel handle no.3 1 buah
11 Selang suction 1 buah
12 Cannula suction 1 buah
13 Sponge Holding Forceps 1 buah
14 Preparil Forceps 2 buah
15 Ovarium Forceps 3 buah
16 Wound Retractor Besar 2 buah
17 Abdominal Spatula 1 buah
Jumlah 32 buah

39
 5) Persiapan Linen

No Nama Linen Jumlah

1 Jas operasi 4 buah
2 Duk besar 2 buah
3 Duk sedang 2 buah
4 Duk meja mayo 1 buah
5 Mayo table cover 1 buah
6 Handuk 4 buah

6) Persiapan Pasien
a) Pengecekan kepatenan cairan intravena terprogram antibiotik
ceftriaxone 1 gram/drip, pukul 06.00 WIB.
b) Pindahkan pasien ke meja operasi.
c) Selanjutnya dilakukan regional anestesi : CSE (Combined Spinal
Epidural)
d) Atur posisi supinasi dengan kepala lebih tinggi, diberi penopang
dibagian abdomen kuadran kanan atas dengan Water for injection 1 liter
e) Dilakukan pemasangan alat untuk memonitor saturasi O2 : 99% ,tensi
: 130/70 mmHg dan nadi : 87x/menit
f) Kaki kanan pasien dipasang negatif plate.
g) Dilakukan pembersihan pada area operasi dengan menggunakan
chlorhexidine glukonat 2 %.
d. Prosedur Operasi
1. Memastikan kebenaran pasien dan rencana tindakan yang akan dilakukan
2. Pembiusan yang digunakan adalah regional anestesi pukul 09.45 WIB
3. Buka BMHP yang digunakan.
4. Persiapan sebagai instrumentator atau scrub nurse.
 Menggunakan baju khusus kamar operasi, jilbab, masker, kacamata dan
scort.

40
  Perawat Instrument (scrub nurse) melakukan cuci tangan
bedah/scrubbing dengan air mengalir menggunakan chlorhexidin 4 %
selama 5 menit.
 Setelah cuci tangan, mengeringkan tangan dengan handuk, kemudian
melakukan gowning dan gloving.
 Mempersiapkan, menghitung dan menata instrument operasi sesuai
urutan pemakaian serta menghitung kassa yang dibutuhkan.
 Memasang mess no 10 pada scapel handle mess no 3
 Menyiapkan 6 lembar kassa masing-masing 3 lembar kom berisi bethadin
10% dan 3 lembar kom berisi alkohol 70% (dibantu circulating nurse
dalam penuangan cairan).
5. Dalam stadium anestesi dilakukan teknik aseptik dan antiseptik pada medan
operasi : dibersihkan dengan alcohol 70 % dan bethadin 10 % secara
sirkular dan masing- masing dilakukan sebanyak 3 kali dari arah dalam
kearah luar.
6. Dilakukan asepsis antisepsis medan operasi.
7. Asisten 1 dan perawat instrument melakukan drapping dimulai dari bagian
caudal ,cranial, lateral di batas abdomen kuadran kanan atas
8. Perawat instrumen menyiapkan selang suction steril dan cauter di atas duk
steril, lalu di fiksasi dengan duk klem. Pastikan suction dan cauter berfungsi
dengan baik.
9. Trolley meja mayo untuk instrument steril di dekatkan ke meja operasi.
10. Perawat sirkuler membacakan TIME OUT sebelum insisi.

41
TIME OUT PUKUL : 10.15

No Tindakan Sudah Belum

1. Konfirmasi seluruh anggota tim, memperkenalkan V
nama dan perannya
Operator : dr. Nistimara Sp.B.,
Anestesi : dr. Kamala Kan,Sp.An
Penata : Budi Utami, A.Md.Kep
Asisten 1 : Slamet Heny S, AMK
Instrumen : Indrawati, A.Md.Kep
Sirkulasi : Irdha Pratamasari A.Md.Kep
2. Dokter bedah melakukan konfirmasi pasien, lokasi V
operasi dan prosedur
Pasien Tn.S Dengan diagnosa cholelihiasis akan
dilakukan tindakan cholesistektomy
3. Antibiotik telah diberikan sebelum operasi V
a. Nama antibiotik : Ceftriaxon (pukul 06.00 WIB)
b. Dosis Antibiotik 1gr/bolus (diberikan dibangsal)
4. Antisipasi Kejadian Kritis V
a) Review Dokter Bedah Stop operasi,
 Langkah apa yang dilakukan bila ada Konsul anestesi,
kondisi Edukasi Keluarga
 kritis atau kejadian tidak diharapkan?
 Lama operasi : 30 menit
 Antisipasi kehilangan darah : minimal
dengan cauter
b) Review Tim Anestesi
 Apakah ada yang khusus yang perlu Hemodinamik
diperhatikan pada klien ini? Stop operasi, RJP
 Langkah apa yang dilakukan bila ada
kondisi kritis atau kejadian tidak diharapkan
c) Review tim perawat
 Apakah peralatan sudah steril? Sudah -
 Adakah alat yang perlu diperhatikan khusus - Tidak
atau dalam masalah? ada
5. Adakah EKG/USG/LAB Ada -

42
11. Operator dipersilahkan memimpin tim untuk berdoa sebelum operasi
dimulai.
12. Operator memberikan tanda/menggambar dengan bethadin pada area
yang akan di insisi.
13. Perawat Instrument memberikan mess no 10 pada operator untuk insisi
kulit dengan insisi kocher sepanjang ±10 cm, perdalam lapis demi lapis
14. Memberikan haemostatic forcep dan kassa kepada asisten untuk
menghentikan perdarahan.
15. Berikan pinset anatomis dan pen cauter pada operator untuk melakukan
insisi pada bagian subkutis.
16. Memasang langen beck untuk memperluas lapang pandang medan
operasi.
17. Untuk menginsisi fascia, berikan 2 buah haemostatic forcep pada
operator untuk klem fasia, gunakan metzenbaum scissor/gunting jaringan
untuk perluas area pandang operasi dan kontrol perdarahan menggunakan
cauter dan kassa.
18. Melakukan split musculus oblique externus, diperlebar dengan langen
beck retractor
19. Tampak peritoneum fiksasi/klem menggunakan 2 haemostatic forcep dan
peritoneum digunting diantara kedua haemostatic forcep tersebut dengan
gunting jaringan.
20. Masukkan darm kassa lembab untuk melindungi jaringan lunak lainnya
dan ganti retractor dengan menggunakan langen beck panjang 2 buah.
21. Tampak Hepar identifikasi kantong empedu (gall bladder / vesika fellea),
lalu klem menggunakan ovarium forceps.
22. Operator diberikan pinset anatomis dan gunting jaringan untuk
memisahkan kantong empedu (vesika fellea) dengan jaringan sekitar
hepar (hepatic bed) dan asisten melakukan kontrol pendarahan
menggunakan suction dan kassa.

43
 23. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya (hepatic bed) berikan
preparil forceps 2 buah pada operator untuk menjepit pangkal kantong
empedu (vesika fellea) dan gunting jaringan untuk memotong pangkal
kantong empedu (ductus cysticus) diantara kedua preparil forcep,
selanjutnya di jahit menggunakan benang natural non-absorbable silk no
2-0 (tapper)
24. Lakukan control bleeding setelah vesika fellea dan ductus cysticus
terangkat.
25. Perawat sirkuler melakukan Sign out :
SIGN OUT PUKUL : 10.35
N Tindakan Sudah Belum
o
Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
dengan tim
a. Prosedur bedah telah dicatat V
Pasien Tn.S Usia 47 tahun dengan diagnosa
colelithiasis telah dilakukan tindakan
cholesistektomy V
b. Peralatan kassa dan jarum telah dihitung dengan
benar.
Indikator Pre Intra Post
Operasi Operasi Operasi
Kassa 10 10 10
Jarum 3 3 3
Instrumen 25 25 25
Jumlah Tidak 6 kassa 6 kassa
perdarahan ada = 15 = 15 V
di kassa
Darm Tidak 10 cc 10 cc
kassa ada
Jumlah Tidak 10 cc 10 cc
perdarahan ada V
di tabung

c. Pemakaian kassa
 Skin preparasi 6 buah kassa
 Fiksasi selang dan cauter 1 buah kassa
 Alas mess di nearbeken 1 buah V

44
  Durante 5 buah kassa V
 Membersihkan area operasi 4 buah kassa
 Menutup area insisi 3 buah kassa
d. Spesimen telah diberi label
e. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
2. Dokter operator bedah, dokter anestesi dan perawat V
melakukan review masalah utama yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya. Proses penyembuhan dan
perawatan pasien setelah operasi mengikuti sesuai
instruksi post operasi
Hal yang harus diperhatikan V
a. Awasi KU vital sign
b. Analgetik sesuai anestesi
c. Lain lain lapor
26. Setelah semua alat dilepaskan (darm kassa, retractor), selanjutnya
operator akan menjahit peritoneum, otot dan fasia sekaligus bersamaan
dengan menggunakan benang synthetic absorbable poyglactin acid no 1
(cutting)
27. Bersihkan subkutis dengan kasa povidone iodine 10%, kassa Nacl 0.9%
dengan pemakaian kassa.
28. Operator akan melanjutkan menjahit subkutis dengan benang synthetic
absorbable poyglactin acid no 1 (cutting)
29. Selanjutnya akan menjahit kutis dengan benang synthetic absorbable
poliglecaprone no 2-0 cutting dengan tehnik jahitan subcuticular
30. Bersihkan luka insisi dengan kasa NaCl 0.9% dengan pemakaian kassa.
31. Tutup luka dengan Framicetin Sulfate dengan pemakaian kassa dan
hipafix.
32. Perawat instrumen membereskan alat-alat operasi dan buang benda tajam
pada safetybox.
33. Operasi dinyatakan selesai pada jam 10.45 WIB, pasien dirapikan
kembali.
pasien di pindah ke Recovery Room.

e. Evaluasi Operasi

45
 1. Operasi berjalan dengan lancar, tidak ada kesulitan selama operasi.
2. Operasi berlangsung selama ± 30 menit
3. Jumlah perdarahan selama operasi
 Tabung suction : 10 cc
 Kassa : 15 cc
 Darm kassa : 10 cc
4. Tim operasi tetap menjaga kesterilan dan keamanan pasien.
5. Hemodinamik pasien selama operasi stabil.

46
ANALISA DATA INTRA OPERATIF
No Analisa data Masalah Etiologi
1. DS: - Resiko Perdarahan (D.0012) Tindakan pembedahan

DO:
 Tindakan pembedahan cholelytiasis
 Perdarahan 35cc
(Kassa 15cc, darm kassa 10cc, tabung suction 10cc)

DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

1. Resiko perdarahan ditandai dengan tindakan pembedahan (D.0012)

47
Rencana Asuhan Keperawatan Intra-Operatif

Diagnosa Keperawatan (SDKI) Luaran (SLKI) Instervensi Keperawatan (SIKI)

Resiko perdarahan ditandai Luaran Utama Tindakan
dengan tindakan pembedahan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Pendarahan (I.02067)
(D.0012) Setelah dilakukan tindakan intervensi Observasi
keperawatan, maka diharapkan resiko perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menurun dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Perdarahan paska operasi menurun , dari 1. Batasi tidakan invasif
skala 3 ke 5 Edukasi
 Tekanan darah dalam rentan normal (120/80 1. Jelaskan tanda gejala perdarahan
mmHg) 2. Anjurkan segera melapor jika
 Suhu tubuh dalam rentan normal (36,5- terjadi perdarahan
37,OC) 3. Meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan jika perlu.
(

48
Implementasi Dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Intra-Operatif

No. Tanggal dan jam Implementasi Evaluasi

1. 13/09/22 Monitor tanda dan gejala perdarahan 10.40
10.15 WIB S:- S:-
O: O:
 TD 140/90 mmHg  TD 140/90 mmHg
 Nadi: 90x/menit  Nadi: 90x/menit
 RR : 21x/menit  RR : 21x/menit
 S : 36,9  S : 36,9
 Perdarahan sebanyak 35cc  Perdarahan sebanyak 35cc (Kassa
 (Kassa 15cc, darm kassa 10cc, tabung suction 10cc) 15cc, darm kassa 10cc, tabung suction
10cc)
Membatasi tidakan invasif  Tidak terpasang DC
S:- A : Resiko perdarahan teratasi
O: P : monitor tanda-tanda vital
 Tidak terpasang DC

49
C. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Pengkajian
Hari/Tanggal : Selasa, 13 September 2022
Jam : 11.00 WIB
Nama : Tn. S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
DiagnosaMedis :Cholelitiasis
Tindakan Operasi : Cholecystectomy
Ruangan : Recovery Room Instalasi Bedah Sentral RSA UGM
2. Keadaan Umum
Pasien tiba di RR jam 11.00 WIB, pasien tampak lemah, kesadaran pasien
somnolen, capillary refill time/CRT <3 detik, TD : 137/87 mmHg, N : 60 x/menit,
RR : 22 x/menit, SpO2: 98% (Nafas Spontan). Saat dikaji pada jam 11.00 WIB
kesadaran pasien compos mentis, pasien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran
kanan atas pada luka bekas operasi, pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 4 Numeric Rating Scale (NRS), pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak menyebar ke organ lainnya, pasien agak
meringis dan pasien melindungi area nyeri.
Hasil Observasi
Reflek Muntah Tidak ada
Reflek Batuk Tidak ada

50
 BROMAGE SCORE
No Kriteria Score Nilai
1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0 0
2 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat 1 0
mengangkat kaki
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah 2 0
tetapi dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3 0
Keterangan :
Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika bromage score kurang dari 2

51
 Skala Morse
No Pengkajian Skala
1 Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam Tidak 0 √
3 bulan terakhir ? Ya 15
2 Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki Tidak 0 √
lebih dari satu penyakit ? Ya 0
3 Alat bantu jalan: Tidak 0 √
- Kruk atau tongkat atau walker Ya 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar
4 Terapi intravena : apakah saat ini terpasang Tidak 0
infus ? Ya 20 √
5 Gaya berjalan atau gaya berpindah : Tidak 0
- Normal
- Bedrest/ immobile atau tidak dapat Ya 10 √
bergerak
- Lemah
6 Status mental : Tidak 0 √
- Orientasi terhadap kemampuan diri baik Ya 15
- Orientasi tidak realistic
Jumlah Skor 30

Interprestasi Hasil :
Jumlah skor 30, resiko jatuh pasien termasuk dalam resiko rendah
Keterangan :
0 – 24 : Tidakberesiko
25 - 50 : Resiko Rendah
>51 : Resiko tinggi

52
ANALISA DATA POST OPERATIF
N Data Masalah Etiologi
O
1 Ds: - Resiko Jatuh Kondisi paca
Do: (D.0143) operasi
 Pasien post spinal
 Pasien post tindakan pembedahan
 Set rel terpasang kanan kiri
 Pasien tampak lemah
 Total score bromage menjadi 0, pada saat 15 menit pertama
 Score resiko jatuh (morse score 30 = resiko rendah)
2 Ds : - Resiko Infeksi Agen pencedera
Do : (D.0142) fisik (Prosedur
 Tampak luka sudah tertutup menggunakan kassa dan hipavik di daerah abdomen operasi)
kuadran kanan atas (Transverse).
 Tampak area sekitar sayatan bersih
 Leukosit : 13.3 uL

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF

1. Resiko Jatuh berhubungan dengan kondisi pasca operasi (D.0143)
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif (D.0142)

53
54
Rencana Keperawatan Post Operatif
Diagnosa Keperawatan Luaran (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI)
Resiko jatuh b.d Kondisi paca Luaran utama Pencegahan jatuh (1.14540)
operasi Tingkat Jatuh (L.14138)
(D.0143) Tindakan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi
30 menit, maka diharapkan tingkat jatuh menurun, 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
dengan kriteria hasil: (Gangguan keseimbangan)
 Jatuh dari tempat tidur dari sedang ke menurun
dengan skala 3-5 Terupetik
 Jatuh saat dipindahkan dari sedang ke menurun 2. Pasang handrall tempat tidur
dengan skala 3-5
Edukasi
Tingkat Cedera (L.14136) 1. Anjurkan memanggi perawat jika
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, selama membutuhkan bantuan untuk
30 menit maka diharapkan tingkat cedera berpindah
menurun, dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan cara menggunakan bel
 Kejadian lecet dari cukup menurun ke menurun pemanggul untu memanggil perawat
dengan skala 2-1
Kolaborasi
 Luka/lecet dari cukup menurun ke menurun
-
dengan skala 2-1
 Ketegangan otot dari sedang ke menurun
dengan skala 3-1
Resiko infeksi b.d Efek Luaran utama Pencegahan Infeksi (1.14539)
Prosedur Invasif (D.0142) Tindakan
Kontrol Resiko L.14128 Observasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
30menit, maka diharapkan kontrol resiko infeksi dan sistemik
menurun, dengan kriteria hasil :

55
 Informasi tentang faktor resiko dari cukup Terupetik
menurun ke menurun dengan skala 2-1 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Kemampuan melakukan strategi kontrol risiko kontak dengan pasien dan
dari cukup menurun ke menurun dengan skala lingkungan pasien
2-1 2. Pertahankan tekhnik aseptik pada
pasien

Edukasi
-

Kolaborasi
-

56
Implementasi dan Evaluasi
No Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Dx Jam
1. 13/09/2022 Mengidentifikasi faktor risiko jatuh yaitu gangguan Jam 11.30 WIB
11.05WIB keseimbangan S: -
S: O:
O: - Pasien tampak masih terbaring di tempat
- Pasien tampak masih terbaring di tempat tidur tidur
- Pasien tampak apatis - Pasien tampak apatis
A : Masalah keperawatan resiko
Memasang side rall tempat tidur jatuh belum teratasi
S: P : Lanjutkan Intervensi
O:
- Pasien terlihat lebih aman
dengan side rall
- Pasien tampak berbaring lemah
2 13/09/2022 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Jam 11.30 WIB
11.05WIB sistemik S : S: -
S: O:
O: - Tampak tidak ada kemerahan pada daerah
- Tampak tidak ada kemerahan pada daerah operasi operasi
- Luka tampak tertutup dan tidak ada rembesan darah - Luka tampak tertutup dan tidak ada
- Tidak terdapat edema rembesan darah
- Leukosit pre-operasi 13.000 uL - Tidak terdapat edema
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak A : Masalah keperawatan resiko
dengan pasien dan lingkungan pasien infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Mempertahankan tekhnik aseptik pada pasien

57
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang ke IBS RSA UGM pukul 08.30 WIB dari ruang Bima 4. Perawat IBS
melakukan serah terima pasien dan melakukan sign in dengan perawat ruangan serta
mengecek kembali kelengkapan dan kesesuaian data dan pasien.
Perawat memindahkan pasien dari ruang induksi menuju ke ruang OK 2 sembari
melakukan pengkaian pada pasien. Perawat juga memberikan motivasi sehingga pasien
lebih tenang dan paham akan prosedur pembedahan yang akan dilakukannya.
Sesampainya di kamar operasi, perawat memindahkan pasien ke meja operasi dan
memposisikan pasien supine. Dokter anestesi dibantu perawat anastesi melakukan
pembiusan pada pasien regional anastesi (Combined Spinal Epidural).
Perawat sirkuler melakukan time out. Perawat mengkonfirmasi kembali identitas
pasien dan menyebutkan kembali tugas masing-masing angota tim yang akan melakukan
operasi. Perawat sirkuler melakukan pengecekan kembali terkait hal-hal yang perlu
diperhatikan tim bedah, tim anastesi dan tim keperawatan.
Jumlah instrumen awal 34 buah. Benang yang digunakan ada 3 yaitu benang non-
absorbable silk no 2-0 (tapper), synthetic absorbable poyglactin acid no 1 (cutting),
synthetic absorbable poliglecaprone no 2-0 cutting.
Operator melakukan operasi sesuai dengan langkah-langkah. Operasi berjalan
selama 20 menit dari jam 10.15 WIB sampai dengan 10.35 WIB. Sebelum pentupan luka
pembedahan dilakukan sign out dengan menghitung kembali alat-alat yang digunakan,
kassa dan jarum untuk mencegah tertinggal dalam tubuh.
Setelah semua dipastikan tidak ada yang tertinggal, maka operator dibantu asisten
operator melakukan penjahitan pada kutis dan menutupnya dengan kassa dan hipafiks.
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, maka didapatkan 5 diagnosa yang
muncul pada Tn.S yaitu :

57
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI, 2016).
Pada pasien Tn.S mengatakan sebelum operasi nyeri pada bagian perut tengah menjalar
ke dada dengan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan skala 4, nyeri yang
dirasakan biasanya terasa seperti di peras, pasien nampak sesekali meringis menahan
kesakitan, pasien nampak memegangi bagian perut, abdomen tampak simetris, tidak
tampak acites, tidak tampak adanya distensi dan tidak tampak adanya jejas, hepar
teraba 2 jari dibawah arcus costae, nyeri pada perut bagian atas kanan, suara tympani,
bising usus 12x/menit.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (D.0080)
Ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesiik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk mengahadapi ancaman (PPNI, 2017). Pasien Tn.S
mengatakan sudah siap menjalani operasi tapi masih merasa takut dan cemas karena
akan dilakukan operasi, pasien khawatir tindakan yang akan dilakukannya berjalan
tidak sesuai yang diharapkan, pasien menanyakan berama operasinya , kesadaran
compos mentis, tekanan darah 110/90 mmHg, respiratory rate 22x/menit, nadi 60
x/menit, suhu: 36,6 C, wajah pasien nampak tegang, skor cemas 24 (sedang) HRS-A
(Hamilton Rating Scale for Anxiety).
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan Faktor resiko pembedahan (D.0012)
Resiko perdarahan adalah beresiko mengalami kehilangan darah bai internal (terjadi di
dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) (SDKI, 2019). Pada
pasien Tn.S mengalami perdarahan sebanyak 35 cc yang terdapat di selang suction
sebanyak 10 cc, darmkess sebanyak 10 cc, dan 6 buah kassa sebanyak 15 cc. Selama
proses operasi dokter operator dan asisten operator menggunakan ESU (Electro

58
 Surgical Unit) untuk menghentikan perdarahan dengan cara dibakar, sehingga
meminimalkan perdarahan. Operator juga berhati-hati saat melakukan pemisahan
jaringan ditubuh pasien agar tidak terkena pembuluh darah besar yangapat
menyebabkan perdarahan yang hebat.
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0142)
Resiko infeksi adalah beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
(PPNI, 2017). Pada pasien Tn.S tampak luka sudah tertutup menggunakan kassa dan
hipavik di daerah abdomen kuadran kanan atas (transverse), tampak area sekitar
sayatan bersih dan jumlah leukosit sebelum operasi adalah 13.3 uL
5. Resiko Jatuh berhubungan dengan kondisi pasca operasi (D.0143)
Resiko jatuh adalah beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh (SDKI, 2019). Pada pasien Tn. S efek regional anastesi (Combined
Spinal Epidural) membuat pasien mengalami kelemahan di ekstremitas bagian bawah.
Penilaian Bromage Score dengan kriteria dapat mengangkat tungkai bawah dengan
nilai 0, tdak dapat menekuk lutut dengan nilai 0, tidak dapat mengangkat tungkai
bawah tetapi dapat menekuk lutut dengana nilai 0 dan tidak dapat mengangkat kaki
sama sekali dengan nilai 0.

59
 LANGKAH-LANGKAH OPERASI

Insisi kocher di abdomen Diperdalam lapis demi Lapisan sub kutis dengan
kanan 10 cm lapisan kutis menggunakan cauter

Control perdarahan Sampai dilapisan fasia di buka Klem fasia dengan

menggunakan cauter menggunakan couter haemostatic forcep bagian atas
diperlebar dengan dan bawah
60
menggunakan gunting jaringan
Identifikasi perdarahan
menggunakan still deep
Menggunakan abdominal
spatula dan langen beck untuk
mengidentifikasi kantong
empedu
Memasukan darm kassa Menggunakan langen beck
lembab untuk melindungi panjang untuk memperluas
jaringan lunak area operasi
Tampak hepar Kemudian diklem dengan
mengidentifikasi kantong ovarium forceps, dibebaskan
empedu dengan couter kantong empedu
yang menempel di hepar, klem
61 pangkal kantong empedu
dengan preparil forceps 2 buah
Jahit menggunakan benang Proses pengangkatan kantung Kantung cholelitiasis
natural non absorbable silk no cholelitiasis
2-0 ( tapper)

Ulangi jahit kembali untuk sisi Keluarkan darm kassa Pasang abdominal spatula
berikutnya, control perdarahan 62 untuk melindungi organ lunak
sampai dirasa aman
Jahit fasia dengan Jahit fasia dengan jahitan Jahit lapisan sub kutis dengan
menggunakan benang continueus menggunakan benang
synthetic absorbable synthetic absorbable
poyglactin acid no 1 tapercut poyglactin acid no 1 tapercut
jahitan simple

Jahit lapisan kutis Olesin kassa dengan Tutup kassa dengan 3 Plaster luka dengan
dengan benang betadine di lapisan sub lapis hepafix
synthetic absorbable kutis
poliglecaprone no 2-0
cutting dengan tehnik 63
jahitan subcuticular
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pengkajian dan tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada
Tn.S maka didapatkan lima diagnosa yang ditegakkan oleh perawat. Dua diantaranya
berada di preoperatif, yaitu diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis
pencedera biologis (D.0077), Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (D.0080).
satu diagnosa yang terdapat dalam intraoperatif yaitu diagnosa Resiko perdarahan
berhubungan dengan Faktor resiko pembedahan (D.0012). Pada perawatan post operatif
terdapat dua diagnosa yang ditegakan oleh perawat yaitu Resiko Infeksi berhubungan
dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0142) dan Resiko Jatuh berhubungan
dengan kondisi pasca operasi (D.0143).

B. Saran
1. Bagi Penulis
Hasil pengkajian kasus yang penuli dapatkan daam asuhan keperawatan ini
dapat memberikan informasi lebih lanjut, sehingga dapat memperluas pengetahuan
tentang cholelitiasis. Bagi penulis selanjutnya diharapakan dapat melakukan asuhan
keperawatan holistik dengan pengkajian yang lengkap sehingga mendapatkan hasil
yang lebih maksimal.
2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Asuhan keperawatan ini dapat dijadikan sebagai acuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan dalam upaya menegakan diagnosa keperawatan
perioperatif.

64
 DAFTAR PUSTAKA
Admin Instalasi Bedah Sentral RSA UGM (2022). Data Tindakan Operasi Kolesistectomy
2021-2022. Rumah Sakit Akademik Universitas Gajah Mada.
Cahyono, B. S. 2014. Tatalaksana Klinis di Bidang Gastro dan Hepatologi. Jakarta.
Dinkes DIY. 2019. Profil Kesehatan Provinsi DIY. Yogyakarta: Dinkes Provinsi DIY.
Keshav et al, 2015. Prevalence and Risk Factors of Asymptomatic Gallstone Disease.
Euroasian journal of hepatogastroenterology.
Kurniawan, A., Armiyati, R. A. (2017). Pengaruh Pendidikan Kesehatan pre operasi
terhadap
tingkat kecemasan pada pasien pre operasi di RSUD Kudus, 6(2), 139–148.
Nurarif dan Kusuma. (2016). Journal of Chemical Information and Modeling.
https://doi.org/10.1017/CB09781107415324.004
Suratun dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Gastrointestinal. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Syaifuddin. 2012. Anatomi Fisiologi Untuk Keperawatan dan Kebidanan Edisi ke Empat.
Jakarta: EGC
Tanaja J, Meer JM. 2017. Cholelithiasis. In: StatPearls Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; Agustus 15, 2018.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
Wibowo. (2010). Journal Of Chemical Information and Modeling.
https://doi.org/10.1017/CB09781107415324.004

65