SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MIMIN SUGIHARTI,S.PD.I

NIK : 3205395404770001

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 14-04-1977

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat Lengkap : kp. Cibolerang RT 005 RW 009 Desa Putrajawa

Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut

No Hp : 085155215679

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 29 September
2021

Dokter Pemeriksa,

..........................................
Dokter : dr. Surga Firdaus
Nama : MIMIN SUGIHARTI,S.PD.I
Umur : 54 Tahun
Alamat : kp. Cibolerang RT 005 RW 009 Desa Putrajawa Kecamatan Selaawi Kabupaten
Garut
Tanggal : 29 September 2021 12.10 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : HENDAR LESMANA

NIK : 3205381503740002

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 15-03-1974

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Lengkap : Kp. Sindang Anom RT 003 RW 002 Desa Limbangan

Tengah Kecamatan Bl. Limbangan

No Hp :

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 September
2021

Dokter Pemeriksa,

..........................................
Dokter : dr. Surga Firdaus
Nama : Hendar Lesmana
Umur : 47 Tahun
Alamat : Kp. Sindang Anom RT 003 RW 002 Desa Limbangan Tengah Kecamatan Bl.
Limbangan
Tanggal : 30 September 2021 08.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Neng Linda Purwanti

NIK : 3205394401010004

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 04-01-2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Cikurantung 001/009 Desa Cirapuhan Kecamatan

Selaawi

No Hp : 087818660978

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 September 2021

Dokter Pemeriksa,
Dokter : dr. Teguh Viali
Nama : Neng Linda Purwanti
Umur : 20 Tahun
Alamat : Kp. Cikurantung 001/009 Desa Cirapuhan Kecamatan Selaawi
Tanggal : 30 September 2021 14.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : IHSAN MUHAMAD AKBAR

NIK : 3205380107940007

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 13-06-1998

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sindang Anom 002/001 Desa Limbangan Barat

Kecamatan Limbangan Kabupaten Garut

No Hp : 082213917512

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 2 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,
Dokter : dr. Anggra Pratama
Nama : IHSAN MUHAMAD AKBAR
Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp. Sindang Anom 002/001 Desa Limbangan Barat Kecamatan Limbangan
Kabupaten Garut
Tanggal : 2 Oktober 2021 08.20 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ARNOLD MOHAMAD BINTORO

NIK : 3204122408990005

Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 24-08-1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Lamajang 002/016 Desa Citeureup Kecamatan

Dayeuh Kolot Kabupaten Bandung

No Hp : 089502753002

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 2 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,
Dokter : dr. Anggra Pratama
Nama : ARNOLD MOHAMAD BINTORO
Umur : 22 Tahun
Alamat : Kp. Lamajang 002/016 Desa Citeureup Kecamatan Dayeuh Kolot Kabupaten
Bandung
Tanggal : 2 Oktober 2021 10.20 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Rizal Maulana

NIK : 3213140410930002

Tempat & Tanggal Lahir : Subang, 04-10-1993

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Sukamanah 001/012 Desa Ciwangi Kecamatan

Bl.Limbangan Kabupaten Garut

No Hp : 089695303198

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 3
 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

Dokter : dr. Teguh Viali

Nama : Rizal Maulana
Umur : 27 Tahun
Alamat : Kp. Sukamanah 001/012 Desa Ciwangi Kecamatan Bl.Limbangan Kabupaten
Garut
Tanggal : 3 Oktober 2021 10.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,
 Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Inda Sudiawan

NIK : 3205391301010002

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 13-01-2001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Jeungjing 001/001 Desa Pelitaasih Kecamatan

Selaawi Kabupaten Garut

No Hp : 085223364213

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Garut, 03 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

Dokter : dr. Teguh Viali

Nama : Inda Sudiawan
Umur : 20 Tahun
Alamat : Kp. Jeungjing 001/001 Desa Pelitaasih Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut
Tanggal : 03 Oktober 2021 13.33 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NOVIANI

NIK : 3205395711890001

Tempat & Tanggal Lahir : Sumedang, 17-11 1989

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Andir RT 003 RW 005 Desa Majasari Kecamatan

Cibiuk Kabupaten Garut

No Hp :

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

Dokter : dr. Haifa

Nama : NOVIANI
Umur : 31 Tahun
Alamat : Kp. Andir RT 003 RW 005 Desa Majasari Kecamatan Cibiuk Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 08.15 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,
 Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : DEDE

NIK : 3205381609620001

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 16-09 1962

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Jati RT 003 RW 009 Desa Limbangan Timur

Kecamatan Limbangan Kabupaten Garut

No Hp : 085295033344

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
 Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : DEDE
Umur : 59 Tahun
Alamat : Kp. Jati RT 003 RW 009 Desa Limbangan Timur Kecamatan Limbangan
Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 09.25 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif
 Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NURMAN SURYA AFFANDI

NIK : 3510080208890003

Tempat & Tanggal Lahir : Banyuwangi, 02-08 1989

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap :Perum Kondang Regency No.M.35 RT 002 RW 010

Desa Cigawir Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut

No Hp :
 Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : NURMAN SURYA AFFANDI
Umur : 32 Tahun
Alamat : Perum Kondang Regency No.M.35 RT 002 RW 010 Desa Cigawir Kecamatan
Selaawi Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 09.30 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Ihsan Moh Akbar

NIK : 3205011807840003

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 18-07-1984

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Jl. Cimanuk Maktal No 47 RT 004 RW 014 Desa

Paminggir Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut
 Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : Ihsan Moh Akbar
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Cimanuk Maktal No 47 RT 004 RW 014 Desa Paminggir Kecamatan Garut
Kota Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 17.10 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Ishaq Musaddad

NIK : 3205380301850002

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 03-01-1985

Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Alamat Lengkap : Kp. Pulosari RT 012 RW 006 Desa Cijolang
Kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : Ishaq Musaddad
Umur : 36 Tahun
Alamat : Kp. Pulosari RT 012 RW 006 Desa Cijolang Kecamatan Bl. Limbangan
Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 17.10 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Resa Ramdhani

NIK : 3205382701970004

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 27-01-1997

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Cibedug RT 001 RW 005 Desa Cijolang

Kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 04 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : Resa Ramdhani
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kp. Cibedug RT 001 RW 005 Desa Cijolang Kecamatan Bl. Limbangan
Kabupaten Garut
Tanggal : 04 Oktober 2021 17.10 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Muhamad Sahir Ilman

NIK : 3205122409880001
 Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 24-09-1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Cikarag RT 001 RW 006 Desa Mekarsari

Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 05 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : Muhamad Sahir Ilman
Umur : 33 Tahun
Alamat : Kp. Cikarag RT 001 RW 006 Desa Mekarsari Kecamatan Cibatu Kabupaten
Garut
Tanggal : 05 Oktober 2021 07.10 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Reza Oktavian S

 NIK : 3205392806000001

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 28-06-2000

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat Lengkap : Kp. Tembong RT 003 RW 005 Desa Cigawir

Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 05 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra

Nama : Reza Oktavian S
Umur : 21 Tahun
Alamat : Kp. Tembong RT 003 RW 005 Desa Cigawir Kecamatan Selaawi Kabupaten
Garut
Tanggal : 05 Oktober 2021 07.50 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
 Nama : AMALIA RANTIKA

NIK : 1306094307980002

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 03-07-1998

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Baeud RT 002 RW 001 Desa Samida Kecamatan

Selaawi Kabupaten Garut

Ni hp :081371050640

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 05 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Haifa Az-Zahra

Dokter : dr. Haifa Az-Zahra
Nama : AMALIA RANTIKA
Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp. Baeud RT 002 RW 001 Desa Samida Kecamatan Selaawi Kabupaten
Garut
Tanggal : 05 Oktober 2021 13.05 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK

SURAT KETERANGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di Klinik Al Yamin Medical Center
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Dini Nadia Putri

NIK : 3205396006960001

Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 20-06-1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Kp. Cigadung RT 002 RW 008 Desa Cirapuhan

Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut

Ni hp : 083126401828

Telah kami lakukan pemeriksaan bahwa tidak terdapat gejala flu (Influenza Like
Illness), batuk, demam dan dilakukan Rapid Test Antigen SARS Cov-2 dengan hasil
NEGATIF.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 06 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa,
Dokter : dr. Surga Firdaus
Nama : Dini Nadia Putri
Umur : 25 Tahun
Alamat : Kp. Cigadung RT 002 RW 008 Desa Cirapuhan Kecamatan Selaawi Kabupaten
Garut
Tanggal : 06 Oktober 2021 08.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RAPID TEST
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

Pemeriksa,

Nita Mintarsih, Amd AK