Anda di halaman 1dari 2

RS.MH.

THAMRIN CILEUNGSI
Jl. Raya Narogong Km.16, Limus Nunggal Cileungsi Bogor, Jawa Barat, Indonesia 16820 Phone: 021-8235052 Fax: 021-8230686

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 221704584/TMH/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Dr. Mediana primarini

No.Sip : 31 21 1003 1600 1274

Jabatan : Dokter pemeriksa utama klinik RS MH THAMRIN cileungsi

Menerangkan bahwa :

Nama : JAKSEN EKSEL KOLIBU

NIK : 7106091606930001

Tempat/tanggal lahir : Manado 16 Juni 1993

No.Passport : -

Tanggal periksa : 20 JUNI 2022

Alamat : Jln.raya naragong NO.95 RT002/003 desa


limusnunggal kec.cileungsi kab.Bogor
Adapun hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal tersebut adalah sebagai berikut :
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

SARS-CoV -2 antigen tes NEGATIF NEGATIF

berdasarkasn hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, yang bersangkutan dinyatakan , “Sehat dan tidak
ada gejala terinfeksi Covid serta aman untuk bepergian”. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cileungsi, 20 JUNI 2022

(Dr.MEDIANA PRIMARINI)

Anda mungkin juga menyukai