PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KABAWETAN
JJl. Lintas Kabawetan, kelurahan Tangsi Baru, Kecamatan Kabawetan (39372)
email: pkmkbwt@gmail.com. Hp. 08237101299, KEPAHIANG

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa;

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Desease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senin, 05 Oktober 2020

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Pejabat Fasyankes

dr. Dev Azhari Sandini

SIP: 440/003/SIPD/DPMPTSP/2020