Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
ri RSUD SJAFRIE RACHMAN
Jalan Raya Sungailiat Mentok Desa Puding Kec. Puding Besar
Kode Pos :33179
Telp : 081398430909, Email: rsud.sjafrie.rachman@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puding Besar,……………..2020

Mengetahui

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan

(………………..) (……………………….)

SIP NIP

Anda mungkin juga menyukai