DINAS KESEHATAN
ri RSUD SJAFRIE RACHMAN
Jalan Raya Sungailiat Mentok Desa Puding Kec. Puding Besar
Kode Pos :33179
Telp : 081398430909, Email: rsud.sjafrie.rachman@gmail.com
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Puding Besar,……………..2020
Mengetahui
(………………..) (……………………….)
SIP NIP