DATA PASIEN TB WILAYAH PUSKESMAS REJOWINANGUN

TRIBULAN 1
TAHUN 2019

UMUR JENIS
NO DESA NAMA RT TEMPAT BEROBAT
(THN) KELAMIN

1 rejowinangun Ismaya 9 24 P RSUD dr. Soedomo

2 surodakan Marjuki 12 66 L RSUD dr. Soedomo
3 surodakan Tatit 22 54 P RSUD dr. Soedomo
4 ngares Anang Sovia Rutan 43 L Puskesmas Rejowinangun
5 ngares Angga P Rutan 30 L Puskesmas Rejowinangun
6 ngares Agus Riadi Rutan 50 L Puskesmas Rejowinangun
7 dawuhan Imam S 11 34 L RSUD dr. Soedomo
8 dawuhan Kurdi 1 70 L RSUD dr. Soedomo
9 dawuhan Mayarsih 5 42 P RSUD dr. Soedomo
10 dawuhan Setu 6 70 L RSUD dr. Soedomo
11 parakan Siti Rokhani 2 43 P Puskesmas Rejowinangun
12 parakan Rusmini 13 51 P Puskesmas Rejowinangun
13 parakan Eny Sukanti 6 53 P RSUD dr. Soedomo
14 parakan Sutopo 9 80 L RSUD dr. Soedomo
FORM REKAPITULASI PELACAKAN KONTAK PASIEN TB
PUSKESMAS : REJOWINANGUN
TRIWULAN / TAHUN : 1 / 2019

TRIBULAN JUMLAH PASIEN TB YANG DILAKUKAN PELACAKAN KONTAK PROSENTASE

4 0 0 #DIV/0!

MENGETAHUI YANG MELAPORKAN

Kepala Puskesmas Rejowinangun Pengelola Program TB

IWAN SETIAWAN, SKM BARROTUT TAQIYAH

NIP. 19830731 200604 1 008 NIP. 19831212 200903 2 011
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/ Petugas Kesehatan : ……………………………………
Nama Indeks : ……………………………………
No. Register TBC.03 Indeks : ……………………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining

Gejala Lain Faktor

Tanggal
No. Kontak Investigasi Batuk Berkeringa
Nama Umur L/P Alamat Serumah Sesak t malam Demam Lansia
meriang > DM
napas hari tanpa 1 bulan >60 th
kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah

Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu : (1). Anak < 5 th ; (2). Semua batuk ; (3). Satu gejala lain dan satu faktor resiko
 TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

IS

Bulan : ……………………………………..

Hasil
Faktor Resiko Pemeriksaan
Tanggal
Pemberian
Pernah Fasyankes
Dirujuk Rujukan PP INH
Ibu Berobat Sakit Tidak pada anak
Perokok TBC tapi < 5 th
Hamil tidak TBC TBC
tuntas
14 15 16 17
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

RE
Nama Puskesmas : ……………………………………
Triwulan : ……………………………………
Tahun : ……………………………………

Jumlah Kasus Indeks

No. Nama Desa Oleh Petugas
kesehatan
1 2 3
Ngares 3

Jumlah
 REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS DI PUS
…………………………
…………………………
…………………………

Jumlah Kasus Indeks Umur Jenis Kelamin

Jumlah Kontak
Oleh Kader < 5 th ≥ 5 th L P
4 5 6 7 8 9
ERKULOSIS DI PUSKESMAS

Jumlah kontak diinvestigasi Jumlah yang Dirujuk

Jumlah memenuhi
Oleh Petugas syarat rujukan
kesehatan Oleh Kader < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk
10 11 12 13 14 15
1 1
 TBC.16 KAB/KOTA
INDONESIA/EDISI 2

Jumlah kontak Jumlah anak <5

yang sakit TBC tahun menerima
PP INH
16 17
1 0
 FORM PENEMUAN KASUS TBC (SCREENING TBC)
Propinsi : ………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kelurahan / Desa : ………………………………………………………

Identitas Kontak GE
Umur UTAMA

BERAT BADAN MENURUN*

BATUK BERDAHAK*
No.
TGL NAMA Alamat NIK
L P

Jumlah
CATATAN *Beri tanda : ( √ ) Jika ada gejala
PTB adalah Pasien TB ( - ) Jika tidak ada gejala
SUS TBC (SCREENING TBC)
Nama Kader : ………………………………………………………
Nama Koord : ………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………
Ponpes : ………………………………………………………

GEJALA FAKTOR RESIKO KETERANGAN

TAMBAHAN

ANAK (< 14 TH) PERNAH KONTAK

DIBERI SURAT PENGANTAR

KENCING MANIS / DM

DENGAN PASIEN TBC

PERNAH SAKIT TBC
BERKERINGAT DI MALAM

LANSIA (>60 TH)

BATUK BERDARAH*

IBU HAMIL
MEROKOK
DEMAM LAMA*

SESAK NAFAS*

NYERI DADA*
NAMA PUSKESMAS/
UPK RUJUKAN
HARI*

Jumlah orang yang diskrining TB : …………………………………………… orang